衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性量表的信效度分析

張曉磬，陳 瑩，崔文龍，宋 瑩，趙科穎，孟 瓊，李曉梅

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性(health system responsiveness)是衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出之一，WHO將衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性定義為：衛(wèi)生系統(tǒng)對人們改善非健康方面普遍、合理的期望的認(rèn)知和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)[1-3]。該指標(biāo)是在健康(水平、分布)和籌資公平性不足以對衛(wèi)生系統(tǒng)的績效進(jìn)行全面評估的情況下提出的。反應(yīng)性由8個方面組成，分為2個部分。第一部分為對個人的尊重，包括尊嚴(yán)、保密性、自主性和交流4個方面；第二部分為以患者為中心，包括及時性、社會支持、基本設(shè)施質(zhì)量和選擇性4個方面。WHO為測量衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性，制定了關(guān)鍵人員調(diào)查表(key informant survey)，并對包括中國在內(nèi)的35個成員國進(jìn)行了關(guān)鍵知情人調(diào)查，對3個國家(坦桑尼亞、哥倫比亞和菲律賓)進(jìn)行了家庭入戶調(diào)查，并進(jìn)行了排序[4]。本研究在WHO關(guān)鍵知情人調(diào)查表的基礎(chǔ)上，進(jìn)行文化調(diào)試，并增減部分條目后，最終形成20個條目的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性調(diào)查表，本研究通過對該量表可行性、信度、效度的考評，評價該量表是否可用于衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年3—4月，通過簡單隨機(jī)抽樣調(diào)查云南省某醫(yī)院的患者510名，共發(fā)放問卷510份，收回有效問卷499份。住院患者在出院前填寫問卷，門診患者在完成診療后填寫問卷，年齡小于18歲者由監(jiān)護(hù)人填寫。所有被調(diào)查者均采取自填的方式填寫問卷，若為文盲和手無法持筆者由調(diào)查員輔助完成。

1.2 研究方法 可行性采用完成時間﹑量表的回收率、問卷的完成率進(jìn)行評價；信度采用分半信度、內(nèi)部一致性進(jìn)行評價；效度采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度(因子分析法)進(jìn)行評價。描述分析采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比、均數(shù)等，統(tǒng)計學(xué)檢驗采用分半信度、克朗巴赫系數(shù)、內(nèi)容效度、因子分析等檢驗方法分析。所有分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查患者499例，其中男215例，女284例；年齡為1～91歲，平均為(49±20)歲；門診患者163例，住院患者336例(見表1)。

表1 被調(diào)查者的人口學(xué)特征

2.2 計分方法 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的問卷采用利克特量化法，將選項總是、經(jīng)常、有時、很少和從不，分別賦值10、8、6、4、2分。衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性問卷包括對人的尊重和以患者為中心2個維度及其8個領(lǐng)域，各領(lǐng)域得分平均值：vi=(評分人數(shù)×10)+(評分人數(shù)×8)+(評分人數(shù)×6)+(評分人數(shù)×4)+(評分人數(shù)×2)/499(i=1，2，3，…8)；總體評價得分：y=(v1+v2+ v3…+v8)/8[5-6]。見表2。

2.3 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性量表的可行性 通過隨機(jī)抽樣調(diào)查云南省某三甲醫(yī)院的患者510名，共發(fā)放問卷510份，收回有效問卷499份，問卷有效回收率為97.84%，僅宗教活動這一問題回答缺失率為18.84%(94/499)，其余問題回答缺失率均小于0.1%，完成時間均不超過10 min。故其量表有很好的可行性。

2.4 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性量表的信度 分別計算衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的8個領(lǐng)域及總量表的克朗巴赫系數(shù)和分半信度系數(shù)。衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性8個領(lǐng)域中，除“保密性”和“社會支持”得分較低外，其余領(lǐng)域得分克朗巴赫系數(shù)均≥0.728，分半信度系數(shù)≥0.728。總量表克朗巴赫系數(shù)為0.912，分半信度系數(shù)為0.835(見表3)。

2.5 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性量表的效度

2.5.1 內(nèi)容效度 本研究調(diào)查問卷借鑒WHO對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價的指標(biāo)，覆蓋了WHO對反應(yīng)性界定的內(nèi)容，有關(guān)各方面人員參與調(diào)查表制定過程中，提出的條目也與WHO界定的內(nèi)容一致，該調(diào)查表具有較好的內(nèi)容效度。

表2 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性各領(lǐng)域組成及得分

表3 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性量表的信度分析結(jié)果

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度 用各個條目得分與8個領(lǐng)域的得分進(jìn)行相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)見表4。從表中可以看出，各個領(lǐng)域包含的條目與該領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)較大，而與其他領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)很小，可見該調(diào)查表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

因子分析結(jié)果，經(jīng)過因子分析，KMO=0.908，Bartlett球形檢驗=4 395.130(df=190)，P<0.001。設(shè)定提取公因子8個，累計貢獻(xiàn)率為77.92%(見表5)。第一個公因子反映了“交流”領(lǐng)域，第二個公因子反映了“選擇性”領(lǐng)域，第三個公因子反映了“尊嚴(yán)”領(lǐng)域，第四個公因子反映了“自主權(quán)”領(lǐng)域，第五個公因子反映了“就醫(yī)環(huán)境”領(lǐng)域，第六個公因子反映了“及時性”領(lǐng)域，第七個公因子反映了“社會支持”領(lǐng)域，第八個公因子反映了“保密性”領(lǐng)域。各公因子包含的因子載荷較大的條目與理論構(gòu)想大致一致，該調(diào)查表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

表4 各條目與8個領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)(r值)

表5 因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性信度分析 信度分析中“保密性”和“社會支持”兩個領(lǐng)域的得分較低。“保密性”領(lǐng)域的克朗巴赫系數(shù)得分較低的原因可能有：本研究中住院患者來自12個科室，門診患者來自26個科室，患者接受的治療及檢查不一致，導(dǎo)致了保密性克朗巴赫系數(shù)得分較低。“社會支持”領(lǐng)域的克朗巴赫系數(shù)得分較低可能因為：社會支持領(lǐng)域包含的內(nèi)容較多，這與很多測定量表考評一致[7]；另外本研究包括門診和住院患者，門診患者在回答這部分問題時較困難，部分學(xué)者也認(rèn)為門診患者不應(yīng)該填寫這部分內(nèi)容[8]。

3.2 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性效度分析 效度分析中“保密性”領(lǐng)域下的條目Q6和Q7不在同一因子(因子8)負(fù)荷組內(nèi)原因可能有：患者對條目Q6和Q7的理解不同，Q7明確指明保密的情況是針對病情信息，而Q6卻指出私下交談，現(xiàn)在我國大部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員大多沒有時間和所有的患者進(jìn)行私下交談，所以難免會使兩個條目的因子分析結(jié)果不在一個組內(nèi)。“社會支持”領(lǐng)域下的條目Q17和Q18不在同一因子(因子7)負(fù)荷組內(nèi)的影響因素可能有：社會支持主要體現(xiàn)在住院患者中，而本研究的門診患者也占據(jù)了三分之一，故對于條目Q17的因子分析結(jié)果造成一定的影響。相對于西方的宗教信仰的熱度，我國對于宗教信仰不是很普遍，這也造成了條目Q18的因子分析結(jié)果的偏差。所以以上原因都會造成條目Q17和Q18的因子分析結(jié)果不在同一組內(nèi)。條目Q8沒有在交流領(lǐng)域而與Q4、Q5在同一領(lǐng)域(自主權(quán)領(lǐng)域)，這可能是因為患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真聽取患者的敘述是患者獲得自主權(quán)的前提條件，且大部分患者并不認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員聽取患者敘述是交流的一部分，故條目Q8沒有在交流領(lǐng)域。條目Q12沒有在及時性領(lǐng)域而是在交流領(lǐng)域，這可能是因為患者認(rèn)為獲得及時服務(wù)是交流的一個反饋，即患者獲得及時服務(wù)是因為交流成功的一個具體表現(xiàn)。

綜述所述，衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性量表有較好的信度和效度，可以推廣使用。該量表可適用于評價醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。

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2 De Silva A,Valentine N.Measuring responsiveness:Results of a key informant survey in 35 countries[R].GPE Discussion Paper No.21Geneva:WHO,2000.

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4 李士雪,曲江斌,王興洲,等.衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性——概念與測量[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001,20(2):44-46.

5 胡德紅,陳帝清,黃麗娟,等.廣州市某三甲醫(yī)院住院患者衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性與滿意度的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013,12(4):12-14.

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7 黃靜,羅小燕,李偉棟,等.醫(yī)院門診病人衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性情況的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，18(10):24-26.

8 陳碩，羅友暉，謝屏頻.衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性測量方法研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,23(2):78-80.