云南省全科醫生轉崗培訓教學效果評價

劉延崢，李偉明，黃巧云，周 梅，孫惠穎，馬 雙，姜潤生

全科醫生承擔著為家庭和個人提供第一線、連續性、綜合性的醫療服務，全科醫生培訓的內容既要是基層醫療中必需和不可或缺的，也要能夠滿足解決社區常見健康問題的需要[1]。2011年7月，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》明確提出到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，是醫藥衛生體制改革的重要內容，對于提高基層醫療服務水平，緩解人民群眾“看病貴、看病難”具有重要意義。本研究對云南省全科醫生轉崗培訓學員進行調查，了解教學狀況，旨在為下一步改善教學、提高培訓質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象 立意抽樣云南省全科醫生轉崗培訓的6個州市(昆明、大理、普洱、楚雄、紅河、曲靖)，對參加2012年云南省第二期全科醫生轉崗培訓的173名學員全部進行問卷調查。

1.2 調查方法 自行設計調查問卷，于2012年10月由經過嚴格培訓的調查員現場不記名調查，內容包括一般人口學特征、學員對培訓內容的評價、學員認為最需要加強的培訓內容、學員對培訓材料和《考核手冊》的評價、學員對整個教學管理過程的評價等。專人負責問卷質量控制，當場收回。共發放173份問卷，回收173份，其中有效問卷171份，有效回收率為98.8%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件錄入并分析數據，統計方法主要選用一般性統計描述、完全隨機設計多樣本資料秩和檢驗并兩兩比較等，以P<0.05為差異有統計學意義，兩兩比較按調整檢驗水準進行分析。

2 結果

2.1 一般人口學特征 在171名學員中，昆明市26人(占15.2%)，大理州36人(占21.1%)，普洱市15人(占8.8%)，楚雄州27人(占15.8%)，紅河州11人(占6.4%)，曲靖市56人(占32.7%)；男87人(占50.9%)，女84人(占49.1%)；年齡為20～63歲，平均為(33±8)歲；工作單位來自村衛生室2人(占1.2%)，鄉鎮衛生院119人(占69.6%)，社區衛生服務中心46人(占26.9%)，其他4人(占2.3%)；文化程度高中及以下1人(占0.6%)，中專20人(占11.7%)，大專103人(占60.2%)，本科及以上47人(占27.5%)；無職稱43人(占25.2%)，初級92人(占53.8%)，中級25人(占14.6%)，副高級6人(占3.5%)，正高級1人(占0.6%)，有4人(占2.3%)缺失；從事專業內科91人(占53.2%)，外科18人(占10.5%)，婦產科17人(占9.9%)，兒科3人(占1.8%)，公共衛生18人(占10.5%)，其他24人(占14.1%)；工作時間為1～38年，平均為(9±8)年。

2.2 學員對培訓內容的評價 約50%的學員認為培訓內容與實際工作需要 “基本符合”，沒有認為“完全不符合”的學員。不同工作單位、學歷、職稱學員對培訓內容與實際工作需要相符程度評價間差異均無統計學意義(P>0.05,見表1)。95%以上的學員認為培訓所得的全科醫學基本理論知識、臨床基本技能“能” 及以上用于實際工作，無“完全不能”的學員。不同職稱學員對全科醫學基本理論、臨床基本技能能否用于實際工作的評價間差異均有統計學意義(H值分別為16.659、12.405，P<0.05)；經兩兩比較，按調整檢驗水準α′=0.005，除初級職稱組與中級職稱組差異有統計學意義(Z=-2.917，P=0.004)外，其他兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.005，見表2)。

表1 不同工作單位、學歷、職稱學員對培訓內容與實際工作需要相符程度評價〔n(%)〕

注：*為缺失1人，△為缺失5人

表2 不同職稱學員對全科醫學基本理論、臨床基本技能能否用于實際工作的評價〔n(%)〕

Table2 The degree of general medical basic theory and clinical basic skills that can be used in actual work rated by participants with different professional titles

職稱全科醫學基本理論*完全能 基本能 能 基本不能 完全不能臨床基本技能*完全能 基本能 能 基本不能 完全不能無職稱 8(18.6) 19(44.2)15(34.9)1(2.3)0 8(18.6) 13(30.2)21(48.9)1(2.3)0初級20(21.7)31(33.7)38(41.3)3(3.3)024(26.1)28(30.4)36(39.1)4(4.4)0中級10(40.0)12(48.0) 3(12.0) 0010(40.0)10(40.0)5(20.0)00副高級 4(66.7) 2(33.3) 000 3(50.0) 3(50.0) 000正高級 1(100.0) 0000 1(100.0) 0000合計43(25.7)64(38.3)56(33.6)4(2.4)046(27.6)54(32.3)62(37.1)5(3.0)0

注：*為缺失4人

2.3 學員認為最需要加強的培訓內容 77%以上的學員認為培訓最需要加強的培訓內容是臨床技能。不同工作單位、職稱學員對最需要加強的培訓內容的評價間差異有統計學意義(P<0.05)；前者經兩兩比較，按調整檢驗水準α′=0.008，除鄉鎮衛生院組與社區衛生服務中心組差異有統計學意義(χ2=20.244，P=0.000)外，其他兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.008)；后者經兩兩比較，按調整檢驗水準α′=0.005，除初級組與副高級組差異有統計學意義(χ2=13.095，P=0.004)外，其他兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.005，見表3)。

表3 不同工作單位、職稱學員對最需要加強的培訓內容的評價〔n(%)〕

Table3 The aspects of training that need to be strengthened rated by participants with different work units and professional titles

全科醫學基礎理論臨床技能臨床科研方法及科研論文撰寫其他χ2值P值單位*21.8610.009 村衛生室0 2(100.0)0 0 鄉鎮衛生院17(14.5)99(83.9)1(0.8)1(0.8) 社區衛生服務中心10(21.7)28(60.9)8(17.4)0 其他1(25.0)3(75.0)0 0 合計28(16.5)132(77.6)9(5.3)1(0.6)職稱△ 無職稱8(18.6)35(81.4)0 0 21.4520.044 初級11(11.9)73(79.4)7(7.6)1(1.1) 中級4(16.7)18(75.0)2(8.3)0 副高級4(66.7)2(33.3)0 0 正高級1(100.0)0 0 0 合計28(16.9)128(77.1)9(5.4)1(0.6)

注：*為缺失1人，△為缺失5人

2.4 學員對培訓材料和《考核手冊》的評價 43%以上的學員對培訓過程中所使用的培訓材料和《考核手冊》“基本滿意”，特別不滿意的學員較少。不同職稱學員對培訓材料的評價間差異有統計學意義(H=11.952，P<0.05)；經兩兩比較，按調整檢驗水準α′=0.005，除無職稱組與中級職稱組差異有統計學意義(Z=-2.791，P=0.005)外，其他兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.005，見表4)。不同學歷學員對《考核手冊》的評價間差異亦有統計學意義(H=9.335，P<0.05)；經兩兩比較，按調整檢驗水準α′=0.008，除中專組與大專組差異有統計學意義(Z=-2.779，P=0.005)外，其他兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.008，見表5)。

2.5 學員對整個教學管理過程的評價 約44%的學員認為整個教學過程“比較滿意”，無特別不滿意的學員。不同學歷、職稱學員對教學管理過程的評價間差異均有統計學意義(P<0.05)；經兩兩比較，按調整檢驗水準α′=0.005，除無職稱組與中級職稱組差異有統計學意義(Z=-3.140，P=0.002)外，其他兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.005，見表6)。

3 討論

截至目前，云南省安排了兩批合計1 359名基本符合條件的基層在崗臨床醫生參加一年的全科醫生轉崗培訓，2012年末其中733名已完成培訓，與云南省“十二五”規劃全科醫生培養任務數量4 500名相差甚遠。為加快培養一批高素質的全科醫生服務基層，必須規范和完善轉崗培訓。

注：*為缺失7人

表5 不同學歷學員對《考核手冊》的評價〔n(%)〕

表6 不同學歷、職稱學員對教學管理過程的評價〔n(%)〕

Table6 The evaluation of teaching process between different education levels and different professional titles

非常滿意比較滿意基本滿意不很滿意特別不滿意H值P值學歷*8.2450.041 高中及以下0 0 1(100.0)0 0 中專6(30.0)11(55.0)3(15.0)0 0 大專16(15.7)43(42.2)41(40.2)2(1.9)0 本科及以上11(23.9)21(45.7)14(30.4)0 0 合計33(19.5)75(44.4)59(34.9)2(1.2)0職稱△12.2710.015 無職稱6(14.0)15(34.9)22(51.1)0 0 初級15(16.7)42(46.7)31(34.4)2(2.2)0 中級10(40.0)11(44.0)4(16.0)0 0 副高級2(33.3)3(50.0)1(16.7)0 0 正高級0 1(100.0)0 0 0 合計33(20.0)72(43.6)58(35.2)2(1.2)0

注：*為缺失2人，△為缺失6人

3.1 教學內容要結合實際，因地因人而宜 培訓內容與實際工作需要“基本符合”僅占一半，較符合比例較低，約5%的學員認為不很符合。僅有38.3%的學員認為培訓的全科醫學理論知識“基本”能夠用于實際工作，而臨床基本技能的比例下降到32.3%，培訓內容與實際需要距離較大。轉崗培訓應根據全科醫生的實際需要確定培訓內容，以勝任崗位任務為目標[2]，制定菜單式、個性化的培訓計劃，堅持以需求為導向[3]，因地因人制宜的培訓原則，有針對性地安排培訓內容，重點是加強受訓學員的基層臨床診療能力和公共衛生服務能力。根據學員的職稱、學歷、知識結構等設置培訓班，需要什么就培訓什么，以人為中心，使學員能根據自身實際情況參加培訓班。

3.2 加大臨床技能培訓，兼顧其他內容 學員對臨床技能需求反映強烈，要求增加培訓力度。高等醫學院校的附屬綜合性教學醫院在全科醫生培訓中應該起到示范帶頭作用[4]，圍繞全科醫生崗位特點，訓練路徑貼近全科、目標定位瞄準全科需要[5]，按照衛生部轉崗培訓大綱要求加強臨床常用操作技術的標準化培訓，使學員技巧熟練掌握，使用得心應手，考核時增加此部分比重，要求全部達標，有條件的醫院可成立臨床技能實驗中心[6]，利用信息化、網絡化臨床技能教學平臺，強化技能操作訓練。同時增加全科醫學理論和科研方法教學，使其不僅了解學科新進展和新動態，也有一定的科研水平從事研究。

3.3 發放合理材料，嚴格考核管理 學員認為培訓使用的材料基本滿意的只占43.3%，對云南省自行制定的《考核手冊》比較滿意只占35.1%，而且考核中存在人情關系的影響，合不合格都能結業，使受訓效果大打折扣。下階段應加強培訓教材的建設，重點突出全科醫學特色，以提高全科醫生診斷思維和實踐技能為切入點[7]，使學員用好書，書好用。對于出科考核和結業考核，必須嚴肅考核管理，借鑒部分學者提出的“五關”：命題關、監考關、試卷保密關、閱卷關、違紀處理關[8]，強化理論知識和臨床技能考核的比重，不合格者不能頒發資質證書。《考核手冊》中除了臨床能力考核外，還要注重思想品德素質的考核。

3.4 加強教學過程管理 學員對整個教學過程“非常滿意”的才占1/5,不滿意的原因大多是由于工學矛盾、沒有動力、缺乏激勵機制、培訓內容較多、管理松散等所致。要使轉崗培訓有助于基層衛生服務的開展，除了嚴格按照培訓計劃進行外，帶教老師還應加強與學員的溝通，建立良好的朋友關系，健全教學效果的信息反饋機制，增加考評，達到教學相長的目的；接受培訓的基地醫院要處理好社會效益和經濟效益的關系，嚴格教學管理規范，使真正有能力、用心參加培訓的學員看到培訓的獎優罰劣；帶教老師要保證授課時間，增加課外自學內容，對基礎較差者精心輔導；針對部分學員工作繁忙、孤獨等情況[9]，可以適度開展課外活動，勞逸結合，使學員更有積極性和熱情參加培訓。

1 左伶俐.我國城市社區醫生向全科醫師過渡的策略研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

2 郭華.江西省2007—2011年全科醫學崗位培訓工作回顧與今后轉崗培訓工作啟示[J].中國全科醫學，2012，15(16)：1850-1854.

3 黃兆勝,馬維紅.全科醫學教學特點與體會[J].華夏醫學，2009，22(6):1121-1123.

4 聶小蒙,徐曉璐.綜合性教學醫院如何做好全科醫生培訓[J].中國高等醫學教育，2009，23(7):57-58.

5 線福華,路孝琴,呂兆豐.全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].中國全科醫學，2012，15(22)：2498-2501.

6 楊敏,吳忠德,趙靜.臨床技能實驗中心在全科醫生培養方面的意義[J].教育教學論壇，2012，3(19):67-68.

7 李君,晏強,譚曉東，等.湖南省全科醫生轉崗培訓效果評價[J].中國全科醫學，2012，15(22)：2506-2508.

8 吳昌平,王智剛.培養基層醫院全科醫師的思考[J].江蘇衛生事業管理，2010，21(2):21-22.

9 Waliuddin A,Jeya-Dev S.A snapshot survey of rural doctors′ health and analysis of a general practitioner well being program[J].The Internet Journal of Family Practice，2009，7(1)：6.