區域電子健康檔案系統建設的做法與體會

張業新，姜榮明

我國健康檔案的記錄內容起源于上世紀90年代基層衛生機構用于記錄本地居民個人健康信息和接受衛生服務信息的紙質記錄[1]。根據國際標準組織(ISO)2005年的定義，電子健康檔案(electronic health record，EHR)是指個人健康資料的數字化記錄[2]，包括個人病歷、體檢記錄、免疫接種、接受保健服務及個人和家庭基本情況的記錄等。而電子健康檔案系統(electronic health record system，EHRs)是基于計算機和信息網絡的個人電子健康檔案儲存和檢索系統。該系統通過對健康檔案信息的整理、分析，根據檔案所有者的情況，如疾病診治情況、生活習慣(是否抽煙、喝酒等)、工作情況等，提出具有針對性的提醒、建議和意見，提供相對應的健康知識。檔案的所有者可以通過互聯網自行進行檔案的管理；也可以將檔案信息提供給醫生作為對自己疾病診斷的參考。其具有以下基本特征：信息能夠在不同電子健康檔案系統之間傳遞，信息能夠持續更新，信息能被二次利用，以及具有一個標準化的、獨立于具體電子健康檔案系統的邏輯信息模型。我國2009年頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》強調社區衛生服務信息網絡平臺建設，并于2009年頒布了《國家基本公共衛生服務規范》和《基于健康檔案的區域衛生信息化平臺建設指南(試行)》，明確規定了社區基本公共衛生服務的職能、工作重點及工作考核標準，2011年又發布了《國家基本公共衛生服務規范》和《居民健康檔案基本數據集》標準。“十二五”衛生信息化建設規劃又提出基礎健康檔案整合公共衛生、醫療服務等業務內容的區域衛生信息化建設平臺成為我國信息化建設的重要載體。國家從業務邏輯和數據邏輯等多方面定義了社區健康檔案系統建設的規范和標準。因此從2009年過后各地掀起了建設健康檔案系統的高潮。

1 區域電子健康檔案系統建設的意義

電子健康檔案系統是區域醫療信息化工作中的基礎，是掌握區域內人群健康狀況、預防保健、婦幼保健、老年人管理及慢病的重要工具，是實現區域內雙向轉診、醫療資源整合的重要保證，也是新醫改中的重要工作要求之一。

以昆山市為例，昆山市是長江三角洲中一個重要的新興工商業縣級市，面積931平方公里，下轄3個國家級開發區、2個省級開發區和8個鎮。目前常住人口165.87萬，有三級醫院2家、二級醫院2家、鄉鎮醫院6家、鄉鎮預防保健所11家、社區衛生服務中心25家和社區衛生服務站(簡稱社區站)141家，所有醫療衛生單位均已納入醫保定點單位，衛生服務體系健全率達到100%。由于各醫療衛生單位建設的獨立性，其大多數系統平臺均以某一軟件廠家開發的系統集成技術為基礎，形成彼此隔離的孤島式的信息系統，使得各系統自成體系，系統之間無法互聯互通，從而帶來信息資源分散、信息共享困難、應用水平低下等諸多問題，既影響系統的功能擴展，又帶來高昂的維護成本；此外由于各系統對典型功能的重復開發，也帶來極大的資源浪費，嚴重影響醫療衛生行業信息化的正常發展。

為進一步深化醫療體制改革，加強我市居民健康檔案的規范化管理，實現醫療和公共衛生數據共享，最大化提供便民服務和高質量服務，緩解百姓“看病難、看病貴”的問題，并為實現我市智慧城市建設的需要，在基層醫療機構資金短缺和計算機人才匱乏的情況下，我市在2011年開始采用集中建設的模式建設區域健康檔案系統，統一構建服務器集群，并與整個區域內醫療衛生機構實現互聯互通，擬實現醫療信息、社區衛生信息的共享和利用。區域健康檔案系統已于2012年4月進入系統試運行階段。

2 區域電子健康檔案系統建設的難點

由于區域健康檔案系統建設系統性強、復雜程度高，具有牽涉人員廣、部門多、條線多以及管理需求多樣化等特點，其實施難度也難免較大。就我市的區域健康檔案系統建設來說，主要的難點有以下幾個方面：

2.1 涉及基層人員多，操作難度大 社區站點是國家衛生機構“六位一體”服務的終端末梢，服務于周邊的常住居民。我市社區站點分布廣、數量大，因為歷史原因，社區站人員構成復雜，特別是老年醫生居多，懂一些基本的計算機知識的人員極少，加之對社區信息化人員的培訓力度不夠，導致基層人員對計算機的操作難度較大，信息化建設效率下降；此外由于沒有大力的宣傳，醫務人員未能深刻認識區域健康檔案系統對于居民的重要性，未能體會到其可以很好地服務于醫療和居民，不利于調動相關醫務人員積極參與建設的積極性。

2.2 涉及信息機構多，統一難度大 區域健康檔案主要涉及醫院服務和公共衛生兩大類機構，其中公共衛生條線多，煙囪式信息管理系統也多，導致在同一層級之間數據交互產生極大的難度，難以實現互聯互通和信息共享；此外，區域健康檔案系統需要醫療服務機構的診療數據作為參考，而醫療服務機構的診療數據由于診療標準和私密性等的限制，其信息管理系統相對獨立，難以與區域健康檔案實現有效的結合，系統之間并沒有完全實現資源共享。因此如何打破醫療機構各自為政的局面、如何協調公共衛生數據交互成為難點中的難點。

2.3 涉及管理層級多，協調難度大 區域健康檔案系統牽涉的管理機構多，既有頂層的管理機構如衛生局，又有基層的管理機構如社區衛生服務中心等，而各層管理機構所關注的側重點又有很大不同，各管理機構往往以各自的業務需求和關注重點為出發點，使涉及基礎性和交叉性的業務整合成為系統建設的最大障礙，不能真正實現系統效益的最大化，如社區站更關注完成上級部署的任務和各個醫生完成任務情況，而各公共衛生職能單位更關注條線考核和業務完成質量等。

3 區域電子健康檔案系統建設的實現

針對區域健康檔案建設難點多、涉及面廣的特點，昆山市衛生局在建設之初就提出如下原則：統一部署、統一接口標準、模塊化管理、考核和業務重組的簡潔簡便、操作簡單等。

3.1 系統整體架構建設

3.1.1 集中式數據管理 一個數據庫，保證信息的高度一致性和完整性，減少信息冗余；便于集中統一管理，維護方便，維護人員少；對于系統聯網、實現跨機構轉移業務的處理非常容易。雖然集中數據管理對網絡環境和服務器要求非常高，但昆山衛生系統有衛生專網，解決了網絡瓶頸(見圖1)。

注：EHR=電子健康檔案

圖1 數據中心技術構架

Figure1 Technical framework of data center

3.1.2 中心數據庫設計 中心數據庫存儲整個平臺的基礎資源數據，并為業務協同和公眾服務提供數據支撐，主要存儲內容可分為數據字典、注冊管理、健康檔案、電子病歷和決策支持(綜合管理數據庫)、公眾服務數據庫等。數據字典是數據中心數據庫的最為基礎的資源數據，數據字典包括允許值和公用數據兩個部分，注冊管理、健康檔案、電子病歷和決策支持部分的數據都需要按照數據字典的規定進行存儲。數據字典中的允許值主要是保存健康檔案和電子病歷的國家和地區標準中允許值，公用數據部分見圖2。

圖2 數據字典

3.1.3 系統采用瀏覽/服務器(B/S)架構 主要分為兩大部分：交換平臺和業務部分。交換平臺主要采用Webservice接口方式，提供標準數據接口針對醫院信息系統(HIS)和部分公共衛生業務系統，并提供整合社區業務數據瀏覽器展示；針對現在多種瀏覽器版本共存的情況，系統要能提供對主流瀏覽器的支持，特別是IE瀏覽器的多版本的支持；因社區站點多、迸發量大的特點，采用Apache+JK+Tomcat實現負載均衡和集群，從而極大提升了系統服務效率。

3.1.4 居民主索引(EMPI) EMPI能夠從各種不同的系統取得患者的信息并進行組織，形成一個患者標識惟一編碼；支持標識精確查詢功能(patient identifier cross-referencing，PIX)和模糊匹配查詢功能(patient demographics query，PDQ)，能夠完成該域的主索引(MPI)向上級域進行注冊的功能，支持跨域進行查詢與消息反饋服務。

3.1.5 交換功能組件 交換功能組件是平臺提供的實現特定功能的預定義工作組件，是配置數據交換任務最基礎的元素。源組件可支持主流數據庫、服務總線(ESB)服務、socket接口、webservice服務、dbf數據文件、txt數據文件、cvs數據文件。目的組件為標準的加密XML文件(見圖3)。

圖3 交換任務實現過程

3.2 重點業務系統建設

3.2.1 全科醫生工作站 全科診療工作是社區站一個重要的工作內容，同時也是基本信息采集的末梢終端，是非常重要和直接的信息來源，因此全科醫生工作站是社區健康檔案系統的核心之一。我們采用ICD10編碼規則，在一個頁面內完成接診、診斷、開藥和健康檔案、慢病關聯的全過程，即所有診療時發現未建健康檔案的或者慢病患者，均會提示醫生給該患者建立健康檔案和慢病管理卡，同時操作考慮醫生習慣，采用回車鍵解決業務實現和跳轉的全過程。以昆山市陸家鎮2013年4月為例：全鎮全科門診為11 086人次。因采用規范的編碼診斷模式，極大地提升了全科診療質量和效率。

3.2.2 慢病管理 慢病是公共衛生的重中之重，也是社區站醫生工作的重點，目前昆山主要開展的高血壓、糖尿病等慢病病種工作。慢病的難點工作是慢病患者信息的發現，即如何發現慢病患者，并提供建卡提示。目前系統采用關聯信息自動提醒的方式提示醫生建卡。系統對所有建卡的慢病患者提供隨訪的提醒功能，確保醫生能按時有效完成工作。

3.2.3 健康檔案 健康檔案是系統的核心，包括基本信息、老年人管理、體檢信息等。健康檔案的難點是信息的采集準確性，因此如何保證數據采集準確是我們工作的重點，我們通過如下手段控制信息來源的準確性：第一所有信息必須填寫醫生姓名和工號；第二所有健康檔案必須有聯系電話；第三患者在全科診療時自動關聯健康檔案，如沒有健康檔案，均會提示醫生和患者是否需要給該患者建檔；第四和公安局的人口數據進行關聯，每年導入一次公安局的人口數據，便于查漏補缺。經過一年多的工作，目前昆山電子健康檔案建檔率得到了極大的提高。

3.2.4 健康檔案瀏覽器 健康檔案瀏覽器是在平臺基礎上開發的一個應用，醫生能夠在任何衛生專網機器上訪問，提供患者的歷史診療、健康情況，為正確診斷提供了很好的幫助。

4 區域電子健康檔案系統改進的思考

區域健康檔案系統是一套復雜的系統，對于一個復雜系統的開發，其前期的需求調研至關重要，既要體現各個管理層級的工作重點，又要考慮系統的操作簡便和報表完備，并提出一套相應的規范管理流程，從而提升系統工作效率。由于本系統在前期設計階段未能進行很好的調研，對于已經初步完成并運行的區域健康檔案系統，筆者認為還有進一步改進的空間，見下。

4.1 報表系統不夠完善 區域健康檔案系統因為涉及層面多，需要滿足不同管理層、不同業務條線的需要，因此報表系統屬于較為復雜的開發部分，目前該系統的報表系統相對而言只能滿足頂層管理層面的管理需求，而對于較低管理層面如各公共衛生職能單位、社區衛生服務中心等管理層面的需求則體現不足，因此應加強不同管理層需求的協調設計開發。

4.2 慢病管理不夠簡便 健康檔案是一個復雜的系統，是社區“六位一體”的業務實現的體現，要能提供多線索、多角度關聯的方式管理，目前該系統只能從人的角度去管理，慢病管理操作相對不能便捷處理，因此需要從多線索角度加強開發。

總之，區域電子健康檔案是為居民提供服務、為管理提供決策的重要數據源，因此如何合理有效建立區域健康檔案系統是一個系統的學問，在充分學習國家政策的基礎上，了解地方特色的前提下，一個完善的區域健康檔案系統終將為地方民眾帶來福祉，進一步推動和諧社會的發展。

1 楊文秀,劉愛民.社區衛生服務技術規范叢書/社區居民健康檔案(試用)[M].北京：北京大學醫學出版社,2008：3.

2 ISO/TR 20514：2005.Health informatics-Electronic health record-Definition,scope,and context[EB/OL].http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=39525.