移位型跟骨關節內骨折手術治療與保守治療療效對比的Meta分析

刁喜財，覃承訶，姜 楠，林慶榮，胡巖君，余 斌

跟骨骨折是人體最常見的骨折之一，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的1%～2%;75%的跟骨骨折會影響足部功能［1］。跟骨骨折中約75%為關節內骨折［2］，即骨折波及至距下關節面，多由高處墜落足跟著地，垂直暴力傳導至跟骨造成跟骨壓縮或劈裂骨折，臨床治療較困難，常遺留后遺癥，致殘率高達30%［3］。目前，移位型跟骨關節內骨折的治療主要包括手術治療和保守治療，且各有其優勢和不足，采取何種治療方式為佳仍存在較大爭議［4］。本研究通過對國內外關于移位型跟骨關節內骨折治療方式的文獻進行Meta分析，為臨床選擇最佳的治療策略提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 研究設計、納入與排除標準

1．1．1 研究設計 國內外隨機對照試驗 (RCT)，不限語種與地域。

1．1．2 納入標準 (1)研究對象年齡＞15歲;(2)經影像學檢查 (X線、CT或MRI)確診為移位型跟骨關節內骨折;(3)受傷前無跟骨骨折、感染、腫瘤、骨關節炎等疾病及跟骨創傷手術史;(4)對試驗內容知情并簽字同意。排除標準:(1)存在手術相關禁忌證;(2)經X線、CT、MRI檢查骨折未見明顯移位;(3)跟骨開放性骨折;(4)合并足部其他創傷。

1．1．3 干預措施 手術組:手術治療;保守組:保守治療。

1．2 觀察指標 (1)對穿鞋的影響，(2)返回原工作崗位情況，(3)并發癥發生率，(4)B?hler角變化程度，(5)跟骨高度變化程度，(6)行走距離受限情況，(7)患肢殘留痛情況。

1．3 檢索策略 按Cochrane系統評價方法，計算機檢索PubMed(1966年1月—2012年10月)、EMBase(1974年1月—2012年10月)、CENTRAL(Cochrane圖書館，2012年第10期)、中國生物醫學文獻數據庫 (1979年1月—2012年10月)、萬方數據庫、維普數據庫及中國知網，手工檢索中文骨科核心期刊相關文獻。文獻檢索無語種限制。中文檢索詞:“跟骨骨折”、 “跟骨關節內骨折”、 “跟骨關節內有移位骨折”、“移位型跟骨關節內骨折”、“手術治療”、“保守治療”、“系統評價”、 “Meta分析”。英文檢索詞: “calcaneal fracture”， “displaced intra-articular calcaneal fracture”， “operation，nonoperation”，“conservation”，“randomized controlled trial”，“clinical controlled trial”。檢索時使用上述檢索詞進行聯合檢索。

1．4 評價方法

1．4．1 文獻篩選 由2名評價者獨立閱讀文獻題目并提取有效信息，若初步符合檢索要求則進一步閱讀文章摘要;若有分歧則討論協商解決，必要時征求第3名研究人員意見。

1．4．2 質量評價 采用改良Jadad量表［5］對文獻質量進行評價，包括4個方面:(1)隨機序列產生方法;(2)隨機化隱藏方案;(3)盲法;(4)失訪及退出。0～3分屬低質量研究，4～7分屬高質量研究 (見表1)。

1．5 統計學方法 應用Cochrane協作網提供的RevMan 5．1統計學軟件，二分類變量采用相對危險度 (RR)及其95%可信區間 (95%CI)表示;度量單位相同的連續性變量采用均數差 (MD)及其95%CI表示，不同者采用標準化均數差(SMD)及其95%CI表示。對納入研究進行Meta分析，將具有臨床同質性的研究歸為一個亞組，再對其進行統計學同質性分析，亞組內和無異質性的亞組間合并且同質性較好時 (I2＜50%，P＞0．05)，采用固定效應模型;亞組間存在異質性時(I2＞50%，P＜0．05)，則采用隨機效應模型。當I2與P值矛盾時，以P值作為選擇處理模型的標準。以P＜0．05為差異有統計學意義。

表1 改良Jadad量表Table 1 Revised Jadad′s scale

2 結果

2．1 基本情況 初檢文獻160篇，經EndNote文獻管理軟件及人工查重，閱讀摘要及相關信息后剩余17篇，再閱讀全文，排除7篇文獻 (1篇［6］比較經濟評估，1篇［7］比較并發癥情況，1篇［8］比較步態分析，4篇［8-11］提供信息不足)，符合標準的11篇［12-22］文獻中RCT6篇，臨床對照試驗5篇，為提高可信度，最終僅納入6篇RCT，共627例患者。納入研究基本情況見表2。

2．2 Meta分析結果

2．2．1 對穿鞋的影響 4項研究［18-20，22］報道了患者治療后對穿鞋的影響，各研究間無統計學異質性 (I2=48%，P=0．12)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，手術組治療后對穿鞋有影響的患者例數少于保守組，差異有統計學意義〔RR=0．42，95%CI(0．26，0．68)，P=0．0004，見圖 1〕。

2．2．2 返回原工作崗位情況 3項研究［18-20］報道了患者治療后不能返回原工作崗位情況，各研究間無統計學異質性 (I2=0，P=0．006)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，手術組治療后不能返回原工作崗位的患者例數少于保守組，差異有統計 學 意 義 〔RR=0．46，95%CI(0．27，0．81)，P=0．006，見圖 2〕。

2．2．3 并發癥發生率 3項研究［13，19-20］報道了并發癥發生率，各研究間有統計學異質性 (I2=0，P=0．02)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，手術組并發癥發生率高于保守組，差異有統計學意義 〔RR=1．47，95%CI(1．06，2．04)，P=0．02，見圖 3〕。

2．2．4 B?hler 角變化程度 僅 1 項研究［14］報道了治療后B?hler角變化程度，Meta分析結果顯示，手術組與保守組治療后B?hler角變化程度比較，差異無統計學意義〔MD=6．5，95%CI(-0．34，13．34)，P=0．06，見圖 4〕。

表2 納入研究的基本情況Table 2 General information of recruited studies

圖1 手術組與保守組患者治療后對穿鞋影響比較的Meta分析結果Figure 1 Meta-analysis of comparison of cases with problems in wearing shoes between operative group and nonoperative group

圖2 手術組與保守組患者治療后不能返回原工作崗位情況比較的Meta分析結果Figure2 Meta-analysisof comparison of cases failed to resume pre-injury work between operative group and nonoperative group

圖3 手術組與保守組并發癥發生率比較的Meta分析結果Figure 3 Meta-analysis of comparison of incidence of complications between operative group and nonoperative group

圖4 手術組與保守組治療后B?hler角變化程度比較的Meta分析結果Figure 4 Meta-analysis of comparison of changes of B?hler angle between operative group and nonoperative group

2．2．5 跟骨高度程度 僅一項研究［14］報道了治療后跟骨高度變化程度，Meta分析結果顯示，手術組與保守組治療后跟骨高度變化程度比較，差異無統計學意義〔MD=1．0，95%CI(-2．47，4．47)，P=0．57，見圖 5〕。

2．2．6 行走距離受限情況 2項研究［19-20］報道了治療后行走距離受限情況，各研究間無統計學異質性 (I2=71%，P=0．56)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，手術組與保守組治療后行走距離受限患者例數比較，差異無統計學意義〔RR=0．88，95%CI(0．57，1．36)，P=0．56，見圖 6〕。

2．2．7 患肢殘留痛情況 3項研究［19-20，22］報道了治療后患肢殘留痛情況，各研究間無統計學異質性 (I2=80%，P=0．33)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，手術組與保守組治療后患肢殘余痛患者例數比較，差異無統計學意義〔RR=0．73，95%CI(0．40，1．36)，P=0．33，見圖 7〕。

圖5 手術組與保守組治療后跟骨高度變化程度比較的Meta分析結果Figure5 Meta-analysis of comparison of changes in calcaneal height between operative group and nonoperative group

圖6 手術組與保守組治療后行走距離受限情況比較的Meta分析結果Figure 6 Meta-analysis of comparison ofwalking distance between operative group and nonoperative group

圖7 手術組與保守組治療后患肢殘留痛情況比較的Meta分析結果Figure 7 Meta-analysis of comparison of caseswith residual pain between operative group and nonoperative group

3 討論

跟骨關節外骨折通常采取保守治療，即使用石膏或支具外固定的方法就可取得明顯的臨床療效;但目前對于跟骨關節內骨折，尤其是有明顯移位的骨折的治療方式仍存在較多爭議。爭議的焦點在于無論是手術治療還是保守治療，均有各自的優勢與不足。手術治療最大的優勢在于直視下盡可能使移位的斷端達到解剖復位，良好的內固定保證了跟骨的正常結構，顯著減少了因解剖結構改變導致的對足跟功能的影響;最大的不足在于手術并發癥發生率較高，如皮膚壞死、感染、神經損傷等，其一旦發生將會影響患者的生活質量。保守治療很好地避免了并發癥的發生，但因跟骨骨折后缺乏有效的固定，易導致解剖結構的改變，如B?hler角減小、足跟高度降低等，影響足部功能，且關節內骨折因關節面不平整，日后發生創傷性關節炎的可能性很大。本研究結果顯示，雖然B?hler角變化程度比較的Meta分析結果顯示無顯著性差異，但手術組患者的B?hler角較保守組有更好的恢復，而在對穿鞋的影響、返回原工作崗位等社會功能恢復方面，手術組均優于保守組。

J?rvholm 等［15］報道手術組 B?hler角均值由治療前的 +2°提高到治療后的+6°，保守組則由+2°降到-1°;Thordarson等［20］報道手術組B?hler角均值由治療前的11°提高到治療后的26°，保守組則由治療前的9°降到隨訪時的8°，表明手術治療在移位型跟骨關節內骨折的解剖結構重建方面具有重要意義。O′Farrell等［18］研究結果顯示，手術組患者的平均行走距離為4 km，保守組為1 km，差異有顯著性;手術治療使得更多的患者能夠穿與原來同樣尺碼的鞋，更多的患者返回原來的工作崗位，在社會功能恢復方面同樣具有重要意義。但本研究結果顯示，手術組與保守組在行走距離受限與患肢殘留痛方面無明顯差異，分析其原因可能與以下因素有關:(1)定義的界定范圍不同，如在行走距離受限方面，2項研究［15，17］將平地連續行走距離小于3 km、1項研究［20］將行走距離小于6個街區視為行走距離受限。(2)觀察指標受患者主觀因素的影響，如行走距離小于3 km是患者自己主觀估計的最大行走距離，并未進行實際測量;在患肢殘留痛方面，由于個人對疼痛耐受程度不同，結果會有一定偏差。(3)樣本例數較小，穩定性較差，易產生偏倚。本研究結果顯示，手術組并發癥發生率高于保守組，文獻中報道的位居前幾位的并發癥為傷口表淺感染、皮膚壞死、神經損傷、反射性交感神經營養不良等。為減少移位型跟骨關節內骨折手術并發癥的發生，應注意完善術前相關檢查，正確選擇手術時機，術中細心探查，避免損傷血管神經，術后常規引流，定期換藥并加強功能鍛煉［23-24］。

本研究的主要不足之處有以下幾個方面:(1)為保證納入研究的質量，只選取了RCT進行Meta分析，雖然研究質量提高了，但可能因患者例數減少而出現一些偏倚，因此，本研究部分結論需客觀看待。(2)納入研究存在的主要問題在于隨機化及盲法未敘述或使用不當;且由于各研究納入與排除標準、骨折分型方法及觀察指標的隨訪時間不同，可能會使研究結果出現中等程度的偏倚;(3)納入研究缺乏規范統一的評價體系，導致許多觀察指標無法合并，使部分信息丟失。

總之，現有的臨床證據表明，手術治療移位型跟骨關節內骨折的總體效果優于保守治療，盡管手術并發癥發生率較高，但其能最大限度地恢復患者解剖結構和社會功能，改善患者預后，提高患者生活質量;建議無手術相對禁忌證的患者盡可能選擇手術治療。當然，今后仍有必要進一步進行大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，通過使用統一的評分系統和評價指標，采取正確的隨機方法和盲法得出更強級別的證據，以更好地指導臨床治療。

1 Zwipp H，Rammelt S，Barthel S．Fracture of the calcaneus［J］．Unfallchirurg，2005，108(9):737-747;quiz 748．

2 McBride DJ，Ramamurthy C，Laing P．(ii)The hindfoot:Calcaneal and talar fractures and dislocations-PartⅠ:Fractures of the calcaneum［J］．Curr Orthop，2005，19(23):94-100．

3 Heppmstall RB．Fracture Treatment and Healing［M］．Philadephia:W．B．Sanders Company，1980:860-868．

4 Buckley RE．Evidence for the best treatment for displaced intra-articular calcaneal fractures［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77(3):179-185．

5 Oremus M，Wolfson C，Perrault A，et al．Interrater reliability of the modified Jadad quality scale for systematic reviewsof Alzheimer′s disease drug trials［J］．Dement Geriatr Cogn Disord，2001，12(3):232-236．

6 Brauer CA，Manns BJ，KoM，etal．An economic evaluation ofoperative compared with nonoperativemanagementof displaced intra-articular calcaneal fractures［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87(12):2741-2749．

7 Howard JL，Buckley R，McCormack R，etal．Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperativemanagement［J］．JOrthop Trauma，2003，17(4):241-249．

8 O′Brien J，Buckley R，McCormack R，et al．Personal gait satisfaction after displaced intraarticular calcaneal fractures:a 2-8 year follow up［J］．Foot Ankle Int，2004，25:657-665．

9 Kundel K，Funk E，Brutscher M，et al．Calcaneal fractures:operative versus nonoperative treatment［J］．J Trauma，1996，41(5):839-845．

10 Thornes BS，Collins AL，Timlin M，etal．Outcome of calcaneal fractures treated operatively and non-operatively．The effect of litigation on outcomes［J］．Ir JMed Sci，2002，171(3):155-157．

11 Robb CA，Deans V，Iqbal MJ，et al．Comparison of non-operative and surgical treatmentof displaced calcaneal fractures ［J］．The Foot，2007，17(4):169-173．

12 Basile A．Operative versus nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures in elderly patients［J］．J Foot Ankle Surg，2010，49(1):25-32．

13 Buckley R，Tough S，McCormack R，etal．Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］．JBone Joint Surg Am，2002，84-A(10):1733-1744．

14 Ibrahim T，Rowsell M，Rennie W，et al．Displaced intra-articular calcaneal fractures:15-year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment［J］．Injury，2007，38(7):848-855．

15 J?rvholm U，K?rner L，Thorén O，et al．Fractures of the calcaneus．A comparison of open and closed treatment［J］．Acta Orthop Scand，1984，55(6):652-656．

16 Leung KS，Yuen KM，Chan WS．Operative treatmentof displaced intra-articular fractures of the calcaneum．Medium-term results［J］．JBone Joint Surg Br，1993，75(2):196-201．

17 Rodriguez-Merchan EC，Galindo E．Intra-articular displaced fractures of the calcaneus．Operative vs non-operative treatment［J］．Int Orthop，1999，23(1):63-65．

18 O′Farrell DA，O′Byrne JM，McCabe JP，et al．Fractures of the os calcis:improved resultswith internal fixation ［J］．Injury，1993，24(4):263-265．

19 Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ．Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively．A prospective study［J］．JBone Joint Surg Br，1993，75(6):932-937．

20 Thordarson DB，Krieger LE．Operative vs．nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus:a prospective randomized trial［J］．Foot Ankle Int，1996，17(1):2-9．

21 夏勝利，史定偉，王子平，等．移位性跟骨關節內骨折手術與非手術治療的療效比較 ［J］．中華創傷骨科雜志，2010，12(11):1089-1091．

22 NouraeiMH，Moosa FM．Operative compared to non-operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures［J］．JRes Med Sci，2011，16(8):1014-1019．

23 趙勇．跟骨關節內骨折手術的療效分析［J］．實用心腦肺血管病雜志，2012，20(7):1184．

24 許民，王成軍，楊春雷，等．跟骨關節內骨折內固定術臨床效果分析［J］．中國全科醫學，2011，14(9):3165．