心脈隆注射液治療住院高齡慢性心力衰竭患者的臨床療效觀察

黃 方，張 瑗，方 放，錢曉明

慢性心力衰竭 (CHF)是指因心臟泵功能損害而導致機體出現相關癥狀與體征的復雜臨床綜合征，也是大多數心血管疾病的終末階段。其發病率隨年齡增加而升高，平均診斷年齡為76歲。在所有年齡段中，男性患此病的危險性均較女性升高，常規治療手段有限，紐約心臟病協會 (NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者5年存活率與惡性腫瘤相似，預后極差，年死亡率為30% ～40%［1］。我院干部病房2008年6月—2011年6月在常規藥物治療基礎上加用心脈隆注射液治療71例高齡CHF患者 (NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級)，能明顯降低心臟負荷，抑制神經內分泌激活，顯著改善心功能，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年6月—2011年6月住院治療的117例高齡CHF患者的臨床資料，NYHA心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級，且符合中華醫學會心血管病學分會2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標準［2］;均伴有不同程度的呼吸困難、乏力、運動受限、雙下肢水腫等癥狀;均長期使用過利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)并酌情服用硝酸脂類、洋地黃類、β－受體阻滯劑等藥物。治療組71例，男54例，女17例;年齡81～101歲，平均 (90.0±4.6)歲;病程6～22年，平均 (14.0±6.8)年;冠心病59例，高血壓心臟病44例，瓣膜性心臟病19例，擴張性心肌病11例;有陳舊性心肌梗死者23例;心功能Ⅲ級50例，Ⅳ級21例。對照組46例，男34例，女12例;年齡82～97歲，平均 (89.0±5.1)歲;病程5～21年，平均 (15.0±5.3)年;冠心病37例，高血壓心臟病34例，瓣膜性心臟病12例，擴張性心肌病9例;有陳舊性心肌梗死者17例;心功能Ⅲ級32例，Ⅳ級14例。病情加重的原因有肺部感染、勞累、小便量減少等。兩組患者的性別、年齡、病程、基礎疾病以及心功能分級間具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均按指南進行標準化治療，常規使用利尿劑、ACEI并酌情使用硝酸脂類、洋地黃類、β－受體阻滯劑等藥物治療。治療組加用心脈隆注射液8 ml+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注 (滴速20～30滴/min)，1次/d，14 d為1個療程。首次使用時需行皮膚過敏試驗，均陰性。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后心力衰竭的癥狀及體征變化，如氣喘、尿量、體力活動以及肺部啰音、下肢水腫等變化，并進行NYHA心功能分級;檢測治療前后肝、腎功能和電解質等指標;用HP－5500型彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室射血分數 (LVEF)。于治療前后清晨空腹采集靜脈血4 Ml測定N端B型腦鈉肽前體 (NT－proBNP)水平 (試劑由Roche Diagnostics Gmb H生產，應用該公司出品的－2型多功能免疫檢測儀)，采用雙向側流免疫反應原理。NT－proBNP參考范圍:年齡＜50歲為0～450 ng/L，年齡50～75歲為0～900 ng/L，年齡＞75歲為0～1 800 ng/L。本研究患者均在80歲以上，故以1 800 ng/L作為診斷標準［3］。

1.4 療效判定標準 治療1個療程后根據患者癥狀、體征、心功能改善程度評定療效。顯效:癥狀、體征明顯緩解，心功能改善2級;有效:癥狀、體征減輕，心功能提高1級;無效:治療后癥狀及心功能無改善。

1.5 不良反應觀察指標 觀察輸液部位皮膚變化 (如有無皮疹、瘙癢、疼痛等)和治療期間全身反應 (如頭痛、頭暈、心悸等自覺癥狀及血壓、心率變化)。

1.6 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。計量資料采用 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果及LVEF和NT－proBNP水平比較 兩組患者治療效果間 (治療組:顯效50列，有效18例，無效3例;對照組:顯效22例，有效17例，無效7例)比較，差異有統計學意義 (u=－2.6375，P=0.0084)。兩組患者治療前LVEF和NT－proBNP水平間差異均無統計學意義 (P＞0.05)，治療后兩指標間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療前后LVEF和NT－proBNP水平比較 (±s)Table 1 Comparison of LVEF and NT－proBNP level between two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后LVEF和NT－proBNP水平比較 (±s)Table 1 Comparison of LVEF and NT－proBNP level between two groups before and after treatment

組別 例數 LVEF(%)治療前 治療后治療組治療后NT－proBNP(ng/L)治療前71 23.9±11.2 42.3±14.4 4 879±1 205 1 696±1 102對照組 46 24.3±12.4 36.3± 9.9 4 880±1 203 2 470±1 137 t 0.1809 16.4248 0.0044 9.8747 P值值0.8568 0.0001 0.9965 0.0001

2.2 不良反應 治療期間治療組6例患者出現輸液部位皮膚輕度發紅、瘙癢，液體輸畢后自行緩解;3例患者出現輕度頭暈，次日癥狀自行緩解，繼續用藥無不適。對照組2例患者出現輕微頭痛，次日自行緩解。兩組患者治療后無一例出現明顯血壓、心率變化及肝、腎功能異常。兩組不良反應發生率間差異無統計學意義 (χ2=2.273，P＞0.05)。

3 討論

3.1 高齡CHF臨床特點 本組高齡CHF患者病程長，均伴有不同程度的呼吸困難、乏力、活動受限、雙下肢水腫等癥狀;病因以冠心病、高血壓心臟病、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病為主;均長期連續或間斷服用利尿劑、ACEI及酌情使用硝酸脂類、洋地黃類、β－受體阻滯劑等藥物治療。病情加重的原因主要有肺部感染、勞累、尿量減少等，均因服用以上藥物不能緩解癥狀而住院治療，實驗室檢查提示LVEF均低于45%，NT－proBNP均高于1 800 ng/L。

3.2 NT－proBNP的臨床意義 目前臨床上應用最為廣泛的評估心功能狀態的指標有兩類:(1)主觀指標，即根據患者的自覺癥狀和主觀陳述進行NYHA心功能分級;(2)客觀指標:應用超聲診斷儀檢測LVEF;測定B型腦鈉肽 (BNP)或NT－proBNP。既往將癥狀緩解、LVEF提高、心功能分級降低評為治療有效。但臨床實踐中，癥狀改善不能等同于預后改善，目前心力衰竭治療中控制癥狀并不難，但患者出院后仍可發生猝死和再住院。近年研究顯示動態監測BNP或NT－proBNP來指導心力衰竭的診治可降低全因死亡率和因心力衰竭惡化再住院率［4］。BNP水平與慢性心力衰竭程度和左心室壁壓力負荷有良好的相關性，已證實BNP和NT－proBNP水平在心力衰竭患者的分層、左心室收縮和 (或)舒張功能監測、呼吸困難的鑒別診斷等方面有重要意義，對無癥狀性心力衰竭患者的篩選有很高的特異性［5］。血漿 NT－proBNP水平與NYHA心功能分級相關［6］，能客觀反映心力衰竭的程度，而且與心力衰竭預后密切相關，心力衰竭患者BNP每升高100 ng/L，意味著相對死亡風險增加35%［7］。2010年歐洲心臟病協會 (ESC)指南中強調，BNP和 (或)NT－proBNP水平升高對心力衰竭的診斷具有重要提示價值，并且首次列出BNP和NT－proBNP對有癥狀并疑診為心力衰竭患者的診斷路徑［8］。心力衰竭治療好轉后，BNP和 (或)NT－proBNP逐漸降低，如果能下降30%則預后良好。本研究顯示，治療后兩組患者的NT－proBNP水平均明顯下降，故說明NT－proBNP能敏感地反映CHF病情的嚴重程度，可用于評估患者病情。

3.3 心脈隆注射液的有效性及安全性 心脈隆注射液是從動物蜚蠊體內提取的復方多肽類制劑，主要成分為利尿肽及活性氨基酸、核苷酸、肌苷。利尿肽能擴張周圍動脈、靜脈及冠狀動脈，增加冠脈流量，增加心肌血氧供應，溫和持久地增加心肌收縮力;增加腎血流量從而達到利尿作用、減輕心臟前后負荷，改善心功能;同時也是一種天然的腎素－血管緊張素－醛固酮系統的拮抗劑，可以糾正神經內分泌系統的過度激活，抑制和延緩心肌重構。活性氨基酸、核苷酸、肌苷為心肌提供營養支持，抑制氧自由基介導的心肌損傷。目前研究表明內源性神經體液系統激活在心肌重塑與心力衰竭進展中發揮重要作用［9］。張文靜等［10］研究顯示心脈隆注射液能保護動脈粥樣硬化大鼠的血管內皮細胞，減慢動脈粥樣硬化的進程。現代心力衰竭的治療模式已由強心、利尿和改善血流動力學轉變為干預神經體液機制、改善患者預后、提高生存率及生活質量的模式。楊靜等［11］研究顯示心脈隆注射液不僅能明顯緩解老年人心力衰竭癥狀，還能顯著降低BNP水平。本研究治療組在常規心力衰竭藥物治療基礎上加用心脈隆注射液，結果顯示LVEF較對照組明顯升高，說明心脈隆能明顯增強左心室收縮力，降低心臟負荷，可能與上述藥理作用機制有關。本研究結果顯示，聯合應用心脈隆注射液后，治療組NT－proBNP水平較對照組明顯降低，提示對改善高齡心力衰竭預后有益。本研究在治療過程中，治療組僅有6例出現輸液部位皮膚輕度發紅、瘙癢，均在輸液完畢后自行緩解，故認為心脈隆注射液安全性較強，但輸液過程中應加強觀察。

本研究結果顯示出心脈隆注射液對高齡CHF患者的心功能治療有效，能提高LVEF，降低NT－proBNP水平，由此推斷能改善預后;但由于本組患者住院時間短，沒有跟蹤到全部患者NT－proBNP等指標下降至正常水平，因此無法評價心脈隆注射液對高齡CHF患者的長期預后改善情況，應繼續跟蹤觀察。

1 張建，華琦，付研，等.心力衰竭的診斷與治療［M］.北京:人民衛生出版社，2006:1－27.

2 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管雜志，2007，35(12):32－44.

3 Hildebrandt P，Collinson PO.Amino－terminal pro－B－type natriuretic peptide testing to assist the diagnostic evaluation of heart failure in symptomatic primary care patients ［J］ .Am J Cardiol，2008，101(3A):25－28.

4 黃俊.慢性心力衰竭診斷與治療2012:現狀和進步［J］.心血管病學進展，2012，33(1):1－5.

5 Alter P，Rupp H，Rominger MB，etal.Relation of B－type natriuretic peptide to left ventricularwall stress as assessed by cardiacmagnetic resonance imaging in patients with dilated cardiomyopathy［J］ .Can J Physiol Pharmacol，2007，85(8):790 －799.

6 Emdin M，Passino C，Prontera C，etal.Comparison of brain natriuretic peptide(BNP)and amino－terminal proBNP for early diagnosis of heart failure［J］.Clin Chem，2007，53(7):1289－1297.

7 劉梅顏.心臟生物標志物最新進展［J］.心血管病學進展，2012，33(1):13－16.

8 Dickstein K，Cohen－Solal A，Filippatos G，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM) ［J］．European Heart Journal，2008，29(19):2388 －2422.

9 朱德勝，馮耀光.心力衰竭時神經內分泌改變 ［J］.中國現代醫生，2010，48(10):24－26.

10 張文靜，王琳琳，宋樹英.心脈隆注射液對動脈粥樣硬化大鼠血管內皮細胞的保護作用 ［J］.河北北方學院學報 (自然科學版)，2012，28(2):79－81.

11 楊靜，陳光輝，蔣博，等.心脈隆注射液治療110例老年慢性心力衰竭患者的療效觀察［J］.藥物與臨床，2012，9(14):93－94.