和營寧血湯治療慢性特發性血小板減少性紫癜

操儒森，張 慧，肖承京，李征鋒，徐友妹

(1.江西省中醫院 血液內科，南昌 330006;2.南昌大學第一附屬醫院 血液內科，南昌 330006)

特發性血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病，由于患者體內產生血小板相關抗體導致血小板免疫破壞增多及巨核細胞成熟障礙，導致外周血小板數量減少，一般分為急性型及慢性型,成人多為慢性型。慢性ITP一線治療仍為糖皮質激素，可使60%～80%的患者病情得到改善，但只有約10%～20%的患者停藥后能長期緩解。其他二線治療如免疫抑制劑等總體療效不佳，有些療法價格高昂，特別是西藥的毒副作用患者多難接受。此類患者多愿尋求中藥治療。筆者在臨床中發現，中藥治療相關毒副作用較少，而在療效方面優于糖皮質激素及某些免疫抑制劑。近年來，筆者以臨床經驗方和營寧血湯為基礎方結合中醫辨證治療成人慢性ITP30例，收效明顯。現報告如下。

1 臨床資料

選取成人慢性ITP中醫辨證為陰虛火旺或氣陰兩虛者30例，均為本院2010年9月-2013年4月住院及門診患者，符合診斷標準，排外繼發性血小板減少及骨髓病性血小板減少，且自愿參與本治療觀察。治療前均做血常規、骨髓細胞形態學、骨髓巨核細胞計數、血小板相關杭體IgG(PAIgG)、補體C3、抗核抗體、dsDNA抗體、類風濕因子、甲狀腺功能、肝腎功能、乙肝標志、丙肝抗體、梅毒抗體及HIV抗體等檢查。其中陰虛火旺型14例，氣陰兩虛型16例,男7例，女23例，年齡18～58歲，血小板15×109/L～29×109/L，病程最短1年2個月，最長11年，平均4～7年，近半數曾用過免疫抑制劑療效不佳或復發。

2 方法

2.1 治療方法 采用純中藥治療，以和營寧血湯為基礎方，組成：牛西西20 g，腫節風20 g，紅孩兒30 g，紫草10 g，炒蒲黃10 g；氣陰兩虛型加人參10 g，黃芪20 g，生地黃20 g，白芍10 g，川牛膝15 g；陰虛火旺型加生地黃20 g，玄參15 g，知母10 g，川牛膝15 g，旱蓮草15 g。血小板低于20×109/L者加水牛角顆粒20 g，牡丹皮10 g。以上中藥煎湯劑,1劑/d，分2次服。連續服藥30 d，治療期間停服一切其他中西藥物。3個月后判斷療效。

2.2 觀察項目 治療前后行血小板計數(PLT)、骨髓巨核細胞計數、PAIg，G檢測、中醫癥候評分，治療期間每周查血小板計數并隨訪至治療后3個月。采用治療前后自身對照,進行數據匯總分析,觀察各指標變化判斷療效及中醫癥候療效。根據治療后與3月后血小板計數均數及血小板<50×109/L、50×109/L～99×109/L、≥100×109/L不同區間中病例數判斷近期與遠期療效。中醫癥候觀察紫癜、出血、五心煩熱、潮熱盜汗、自汗、頭暈、乏力等7個主癥，分別按無、輕、中、重記0、1、2、3分，各主癥評分相加即為癥候積分。PAIg,G檢測采用上海太陽生物技術有限公司生產的試劑盒，用ELISA法測定。

2.3 療效標準 參照第二屆全國血液學學術會議擬定的ITP療效標準[1]：顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀，持續3個月以上；良效：血小板計數升至50×109/L以上，或較原水平上升30×109/L，無或少出血癥狀，持續2個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續2周以上；無效:血小板計數及出血癥狀無改善。以顯效加良效計算有效率。

2.4 中醫癥候療效標準 臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%；無效:中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，癥候積分減少不足30%。

2.5 統計學方法 均值比較用t檢驗，等級資料比較用Ridit檢驗。

3 治療結果

3.1 治療前后各項指標及療效比較 見表1。西醫療效:顯效3例，良效19例，進步5例，無效3例，有效率73.3%；中醫癥候療效：痊愈3例，顯效15例，有效8例，無效4例，有效率86.7%。

3.2 治療結束與治療3月后療效比較 見表1～表2。

表1 治療前后PLT、PAIgG、巨核細胞、中醫癥候積分變化(±s,n=30) 分

表2 各血小板區間范圍病例數變化比較(n=30) 例

4 討論

ITP屬中醫“紫斑”“發斑”“鼻衄”“葡萄疫”等范疇。對于慢性ITP，以虛證為主，多為陰虛或氣陰兩虛[2-5]，如急性發作則為熱毒熾盛，迫血妄行，病程中多夾有瘀血。[6]和營寧血湯是筆者在長期臨床經驗的積累及廣泛查閱文獻的基礎上精選藥物配伍而成的基礎方，能顯著升高血小板，在此基礎上結合中醫辨證，以最常見的陰虛火旺及氣陰兩虛2個證型為研究對象。方中腫節風有涼血止血、活血化瘀之效，研究表明可縮短小鼠斷尾出血及凝血時間，增強血小板的收縮功能，促進巨核細胞的增殖及巨核系祖細胞集落形成，可明顯升高血小板，可用于ITP及化療后的血小板的提升，周仲瑛教授[7]將其作為ITP的專藥；牛西西又名羊蹄根，功效涼血止血，臨床廣泛用于各種出血性疾病。[8-11]紅孩兒又名薯莨，可清熱解毒、止血活血，民間應用歷史悠久，常用于治療內傷吐血、外傷出血、失血性貧血、月經過多等；[12]紫草具有止血作用可能與增加纖維蛋白原含量、促進纖維蛋白原轉變為纖維蛋白以及增加血小板數量等有關。[13]上藥共奏涼血止血解毒之功，配合炒蒲黃活血止血，止血不留瘀，改善病程中瘀血，并促進生血。現代藥理研究表明，方中諸藥能升高血小板數量、增強血小板功能，在促凝血方面也有明顯作用，故而在ITP治療中發揮較大作用。結合中醫辨證,氣陰兩虛者益氣養陰，陰虛內熱者養陰清熱、涼血止血，針對慢性ITP基本病機，涵蓋了慢性ITP的兩大主要證型，辨病與辨證結合，現代理論與中醫理論結合，故而收效明顯。

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