門靜脈壓力有創及無創檢測方式的相關性研究

北京佑安醫院（北京100069） 張海英 孟繁坤

準確評估門靜脈高壓（Portal hypertension，PHT）患者的血流動力學指數，對研究其病因和發病機制，確定手術方式，評估手術效果及藥物療效有極其重要的作用。盡管肝靜脈壓力梯度（Hepatic venous pressure gradient，HVPG）、術中游離門靜脈壓（Free portal pressure，FPP）是公認的評價門靜脈壓力的可靠指標［1，2］，但因其有創性而不能在臨床廣泛應用。而超聲造影通過微泡造影劑來增強超聲波的反射，便于觀測器官中的血液灌注情況，測量其血液流速從而獲得相關血流動力學指數，可間接提供肝硬度分級信息［3］。并且，它具有無創、可重復性好且操作方便［4］等優點。但是作為一項新技術，目前尚無有力證據表明它是否能準確評價門靜脈壓力而代替有創檢測方式獲得的FPP指標，因此本研究主要探討超聲造影血流動力學指數與FPP之間的相關性，評價超聲造影肝內循環時間預測門靜脈壓力的可行性。

資料與方法

1 臨床資料 選擇2011年10月至2012年5月間經臨床確診的乙型肝炎感染患者26例，其中男15例，女11例，年齡38～59歲，平均年齡48.25±8.71歲。根據患者是否有門靜脈高壓將其分為門靜脈高壓組（PHT組）16例和非門靜脈高壓組（NPHT組）10例。PHT組均為肝硬化門靜脈高壓擬行斷流術患者，NPHT組患者為乙肝合并胃腸道腫瘤、胰腺腫瘤擬行腫瘤切除術的患者。所有患者既往無影響門靜脈血流動力學的手術史，近期無消化道出血及無影響血流動力學藥物治療史，排除門靜脈血栓及肝臟腫瘤。

2 儀器與試劑 使用PhilipsiU22超聲診斷儀，探頭C5－2，頻率2.0～5.0MHz，超聲造影采用碼相位翻轉技術（CPI），機械指數 MI：0.06。超聲造影劑：Sono Vue。

3 肝臟血流動力學指數測定 患者禁食大于6h，于手術前3d行肝臟超聲檢查。令患者仰臥位，平靜呼吸，先采集肝臟及門靜脈二維超聲圖像并進行超聲多普勒指數采集，測定門靜脈內徑（PVD）、門靜脈流速（PVV）、肝動脈阻力指數（HARI）及搏動指數（HAPI）。再行肝臟超聲造影，于肝臟肋下斜切位同時顯示肝動脈、門靜脈及肝靜脈。啟動造影模式，經患者前臂正中靜脈或肘靜脈的留置針快速注入2.4ml Sono Vue，等肝動脈、門靜脈及肝靜脈均顯像后單擊凍結鍵，記錄動態圖像。根據動態圖像回放，確定造影劑到達肝動脈的時間（T1）、造影劑到達門靜脈的時間（T2）及造影劑到達肝靜脈的時間（T3）并計算造影劑肝動脈至肝靜脈渡越時間（HV－HA），肝動脈至門靜脈渡越時間（PV－HA）。

4 FPP測定 行門靜脈高壓斷（分）流術或腫瘤切除術前，分離脾靜脈、胃網膜右靜脈或腸系膜上靜脈分支，由胃網膜右靜脈插入L型導管，并置于門靜脈主干內，連接壓力檢測器進行測量。

5 統計學分析 采用SPSS17.0軟件包進行分析。計量資料以±s表示，兩組間均數的差異性比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。PVD、PVV、HARI、HAPI與 T1、T2、T3、HVHA、PV－HA間的相關性及PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、HV－HA、PV－HA 與 FPP間的相關性分析采用Pearson相關性分析。

結 果

1 26例患者肝臟超聲造影圖像 26例患者肝動脈、肝靜脈的二維超聲、超聲多普勒及超聲造影檢查均獲得滿意圖像。圖1A、圖1B及圖1C分別顯示推注造影劑后，肝動脈、肝靜脈和門靜脈管腔內逐漸出現微氣泡回聲。

附圖 超聲造影模式下測得造影劑肝內循環時間二維超聲圖像圖1A：注入造影劑12s后肝動脈顯影；圖1B：注入造影劑22s后肝靜脈顯影；圖1C：注入造影劑31s后門靜脈顯影。

2 PHT組及NPHT組之間的超聲指數比較PHT組的PVV、T2及 HV－HA小于NPHT組，且差異具有統計學意義（P＝0.026，P＝0.009，P＝0.044）。PHT組的 PVD、HARI、HAPI、T3及 PV－HA 大于NPHT組，且差異具有統計學意義（P＝0.032，P＝0.007，P＝0.029，P＝0.011，P＝0.028）。而 T1在兩組間的差異無統計學意義（P＝0.029），見表1。

表1 門靜脈高壓組與非門靜脈高壓組超聲指數的比較

3 PVD、PVV、HARI、HAPI與 T1、T2、T3、HVHA、PV－HA間的相關性 除 T1外，PVD與 T2、T3、HV－HA及PV－HA呈線性相關，其中PVD與 T2、HV－HA呈負相關而與T3、PV－HA呈正相關。除T1外，PVV與 T2、T3、HV－HA 及 PV－HA 呈線性相關，其中PVV與 T3、PV－HA 呈負相關而與 T2、HV－HA呈正相關。除T1外，HARI與T2、T3、HV－HA及PVHA呈線性相關，其中與T2、HV－HA呈負相關而與T3、PV－HA 呈正相關。除 T1外，HAPI與 T2、T3、HV－HA及PV－HA呈線性相關，其中 HAPI與T2、HV－HA呈負相關而與T3、PV－HA呈正相關，見表2。

表2 PVD、PVV、HARI、HAPI與 T1、T2、T3、HV－HA及PV－HA間的相關性

4 PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、PVHA及 HV－HA與FPP的相關性 見表3，PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、PV－HA 及 HV－HA與FPP均呈線性相關，且 T2、T3、PV－HA、HV－HA與FPP的相關性比PVD、PVV、HARI、HAPI、T1與FPP的相關性高，如表3。

表3 超聲指數與FPP的相關性分析

討 論

門靜脈高壓患者主要表現為肝內血流動力學的改變［5，6］：門靜脈血流在肝內外發生梗阻，部分壓力高的肝動脈血流經肝小葉間匯管區的動靜脈交通支而直接注入壓力低的門脈小分支［7］，同時門靜脈和內臟動靜脈擴張，動靜脈短路開放，由此導致門靜脈壓增高［8］。準確評估門靜脈高壓患者的血流動力學指數，對研究其病因和發病機制，確定手術方式，評估手術效果及藥物療效有及其重要的作用［9］。內鏡檢查、超聲檢查、X線檢查、CT掃描、磁共振顯像以及核素掃描等均是門靜脈高壓癥的現代診斷方法［10］。

超聲肝臟造影經濟實惠、操作方便且簡單無創，越來越被臨床醫生以及患者接受，它通過微泡造影劑來增強超聲波的反射，從而獲得更高的圖像分辨率，可用于觀測器官中的血液灌注情況，測量其血液流速從而提供相關血流動力學指數，用以評價肝纖維化程度，提供肝硬度分級信息。有研究表明，門靜脈高壓癥患者造影劑肝靜脈到達時間及肝動脈至肝靜脈渡越時間（HV－HA）較非門靜脈高壓患者縮短［11～14］，而門靜脈造影劑到達時間則比非門靜脈高壓患者延長［15］，這與本研究結果相符。

另外，本研究結果顯示，門靜脈二維超聲指數及肝動脈多普勒指數與部分造影劑在肝內的循環時間之間存在相關性，但是相關性偏低，表明門靜脈二維超聲指數及肝動脈多普勒指數與造影劑在肝內的循環時間相關性不強，不建議通過門靜脈二維超聲指數及肝動脈多普勒指數反映肝內循環時間。而通過PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、HV－HA、PV－HA與FPP間的相關性分析發現，雖然門靜脈二維超聲指標、肝動脈多普勒指數及造影劑肝內循環時間均在一定程度上反應了門靜脈的真實壓力，但超聲造影劑肝內循環時間與FPP之間的相關性比前兩者較高，從而證明了造影劑肝內循環時間能可靠地反映乙肝患者門靜脈壓力變化情況，有助于臨床評估門靜脈壓力從而判斷肝纖維化程度，用于指導診斷與治療。

總之，肝臟超聲造影作為一種無創的檢查方式，通過監測造影劑肝內循環時間，能夠較準確地反映乙肝患者門靜脈的壓力，是早期判斷門靜脈壓力的可靠途徑。鑒于早期癥狀不明顯的乙肝患者并不能夠實施FPP的測量，從而導致不能準確判斷其門靜脈壓力，也就不能給與早期干預和治療。而肝臟超聲造影作為無創的檢測方法能夠為其提供準確判斷門靜脈壓力的有效手段之一，有望成為評估門靜脈壓力的新方法。

［1］ Addley J，Tham TC，Cash WJ.Use of portal pressure studies in the management of variceal haemorrhage［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，4（7）：281－289.

［2］ 陳 煒，羅 蒙，孫勇偉，等.術中門靜脈壓力動態測定在門靜脈高壓癥術式選擇中的作用［J］.中華外科雜志，2008，46（22）：1703－1706.

［3］ 廣旸，解麗梅.超聲造影和增強CT診斷肝臟局灶性病變的 Meta分析［J］.中國醫學影像技術，2009，25（6）：319－322

［4］ Zhang CX，Hu J，Hu KW，et al.Noninvasive analysis of portal pressure by contrast－enhanced sonography in patients with cirrhosis［J］.J Ultrasound Med，2011，30（2）：205－211.

［5］ Vizzutti F，Arena U，Roberto G，et al.Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV－related cirrhosis［J］.Hepatology，2007，45（5）：1290－1297.

［6］ Vincenzo LM，Juan GA Sebastian R，et al.Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v.propranolol in patients with cirrhosis and portalhypertension［J］.Journal of Hepatology，2009，51（2）：279–287.

［7］ Juan GA，Agustin A，Rafael B，et al.Simvastatin Lowers Portal Pressure in Patients With Cirrhosis and Portal Hypertension：A Randomized Controlled Trial［J］.Gastroenterology，2009，136（5）：1651－1658.

［8］ Vito DM，Piero LA，Donatella F，et al.Peg－interferon alone or combined with ribavirin in HCV cirrhosis with portalhypertension：A randomized controlled trial［J］.Journal of Hepatology，2007，47（4）：484－491.

［9］ Guadalupe GT，Joseph L.Management and Treatment of Patients With Cirrhosis and Portal Hypertension：Recommendations From the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program［J］.Am J Gastroenterol，2009，104：1802–1829.

［10］ Càndid V，Josep M L，Carles A，et al.Maintenance of hemodynamic response to treatment for portalhypertension and influence on complications of cirrhosis［J］.Journal of Hepatology，2004，40（5）：757－765.

［11］ Hirota M，Kaneko T，Sugimoto H，et al.Intrahepatic circulatory time analysis of an ultrasound contrast agent in liver cirrhosis［J］.Liver 1nt，2005，25（2）：337－342.

［12］ Albrecht T，Blomley MJ，Cosgrove DO，et al.Non invasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit－time analysis of an ultrasound contrast agent［J］.Lancet，1999，353（9164）：1579－1583.

［13］ Lim AK，Taylor－Robinson SD，Patel N，et al.Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity non invasively in patients with hepatitis C［J］.Gut，2005，54（1）：128－133.

［14］ 張超學，王 玲，鄭 慧，等，超聲造影及多普勒參數與乙肝患者門靜脈壓力相關性研究［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27（11）：1012－1015.

［15］ Lin LW，Duan XJ，Wang XY，et al.Color Doppler velocity profile and contrast enhanced ultrasonography in assessment of liver cirrhosis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（1）：34－39.