動態心電圖對老年冠心病并發病態竇房結綜合征的診斷價值

廣西壯族自治區武鳴縣人民醫院心血管內科 （武鳴530100） 阮錫勇 陸 健 黃流強

冠心病患者往往合并有心肌缺血缺氧樣改變，一旦缺血部位累及竇房結處將會影響竇房結的正常節律性以及興奮性，嚴重情況下將出現病態竇房結綜合征，此類患者其生活質量收到嚴重影響，甚至出現暈厥和猝死［1］。冠心病合并病態竇房結綜合征診斷的主要方法有電生理檢測、激發試驗以及動態心電圖監測，電生理檢測對患者要求較高，接受此項檢查可能會增加患者的痛苦，尤其是對于年老體弱者，而激發試驗則因存在一定的假陰性率和假陽性率而未被臨床推廣。

動態心電圖能在日常活動的條件下對患者的心電變化進行持續性的觀察，動態了解患者的心律變化，為早期診斷冠心病患者合并的病態竇房結綜合征提供一種無創傷性、較可靠的方法且更適宜于年老體弱者［2］。本研究主要探討動態心電圖對老年冠心病合并病態竇房結綜合征診斷價值，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2007年1月至2012年6月我院心電圖室進行的動態心電圖檢查老年患者600例，其中確診為冠心病患者300例，排除冠心病者300例，觀察組患者為合并有冠心病者：男173例，女127例，年齡60～91歲，平均66.5±5.3歲，病程8～29年，平均13.4±2.6年；對照組為存在有胸疼，胸悶等不適癥者：男151例，女149例，年齡60～89歲，平均66.9±5.5歲。

2 方 法 所有患者均使用北京美高儀12導聯動態心電圖進行監測，囑咐所有患者均進行日常生活活動，避免因檢查過程而受到限制，其中肢體導聯和加壓肢體導聯放置于胸前區，上肢導聯放置于雙側胸骨柄第二肋間處，下肢導聯放置于雙側肋緣下，胸導聯則按普通心電圖置于V1～6導聯位置，對患者進行24h不間斷連續記錄，并給與表格要求患者或其陪人填寫檢測期間的活動日志，臨床癥狀特點，如起病時間、持續時間、結束時間和主觀感受等，比較兩組患者動態心電圖心搏數之間的關系和出現病態竇房結綜合征的不同類型。

3 統計學處理 應用SPSS13.0進行，計量資料以均數±標準差（±s），兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者動態心電圖心搏數比較 觀察組24h總心搏量在8W次以內，顯著少于對照組（P＜0.05），同時觀察組24h平均心率慢于對照組（P＜0.05），而最低心率慢于對照組（P＜0.05），最高心率快于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者動態心電圖心搏數比較（±s）

表1 兩組患者動態心電圖心搏數比較（±s）

觀察組 75557.3±18965.8 55.6±18.3 31.5±4.1 165.3±39.8對照組 109583.6±21548.5 79.8±23.7 46.2±5.8 115.4±20.1

2 兩組患者出現不同類型病態竇房結綜合征比較 本研究觀察組發生慢－快綜合征、雙結病變以及全傳導系統障礙的比率均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者出現不同類型病態竇房結綜合征比較（n，%）

討 論

病態竇房結綜合征是臨床常見病，有資料顯示其發生率統計約為3／5000，任何年齡均可發病，以老年人多見，65歲以上心血管病患者發病率約1／600，男女發病率大致相等［3］。其病因極其多樣，其中冠心病缺血性心肌病型是主要原因，另外惡性腫瘤浸潤、藥物影響以及電解質平衡失常等也會導致病態竇房結綜合征的發生［4］。通過動態心電圖檢查，如果記錄到患者存在有竇性停博或竇房阻滯阻滯，且其間歇時間超過3s者，在排除藥物影響、電解質紊亂以及惡性疾病浸潤等后，即可確診病態竇房結綜合征，行動態心電圖檢查還可合并有24h總心搏數≤8萬次；24h平均心率≤55次／min；最高心率≤100次／min，持續時間≥lmin；最低心率≤40次／min；竇性停搏≥2.0s或頻發竇房阻滯；慢－快綜合征；房室交界性起搏和（或）傳導功能障礙，房室交界性逸搏心律，周期＞1.5s或存在有房室傳導阻滯［5］。動態心電圖對緩慢心律失常的檢出率明顯高于常規心電圖，尤其對在夜間睡眠發作者更具優勢，實時動態心電圖可長時間觀察活動狀態下患者的心電活動，并動態觀察心律變化，為早期診斷病態竇房結綜合征提供了一種非創性的診斷方法，更適合于年老體弱者［6］。

病態竇房結綜合征主要分為心動過緩－過速綜合征、雙結病變以及全傳導系統障礙3種主要類型，其中心動過緩－過速綜合征主要是在竇性心動過緩的基礎上發生的短陣性快速性心律失常，并以陣發性房顫多見；雙結病變則主要累及竇房結與房室交界處，患者可表現為交界處性逸搏、逸搏心律以及Ⅱ度以上的竇房傳導阻滯；一旦竇房結及其以下的傳導系統因病變出現不同程度損傷時則表現為全傳導系統障礙，此時可發生竇房、房內、房室交界以及室內的傳導阻滯。對于老年患者，隨著年齡的增長，心臟竇房結、房室結部位心肌起搏纖維中的結締組織增加，而且此種結締組織增加在竇房結中尤其明顯，同時因為竇房結內的心肌細胞體積的增大，尤其是在冠心病心肌缺血條件下，發生部分發生凋亡甚至壞死，使得心肌起搏細胞數量的減少，出現竇房結結構和功能的減退，及時是未合并有器質性心臟病的患者，此種改變亦隨著年齡的增長而向前推進。病態竇房結綜合征中有一種類型是長時間的竇性停搏，尤其睡在患者睡眠時較易發生，本組中冠心病合并病態竇房結綜合征患者最低心率均數僅31.5次／min，嚴重影響患者心腦等重要器官的血液供應，在睡眠時出現阿斯綜合征，晨起后精神不振，頭痛頭暈等，而且有發生猝死的可能，所以應在期診斷和治療，降低其病殘率和病死率。

動態心電圖能在24h內不間斷的記錄患者正常運動情況下心臟電活動的變化，尤其是記錄病態竇房結綜合征中多種特征性心律失常的心電圖變化，而且能做到無創可重復性的檢查，確定24h內最快心率和最慢心率，計算總心搏量及24h平均心率，尤其針對短暫性的心律失常，其捕獲效果更佳，另外針對較長間歇的停搏，確定是停搏的來源，鑒別是竇性還是竇房傳導阻滯，并了解停博發生的次數、持續時間以及嚴重程度，同時結合患者發生心律失常時的臨床表現，回溯性的了解心律失常與患者臨床癥狀之間的關系，對于明確病態竇房結綜合征類型具有十分重要的臨床意義。對老年患者存在有簡單的心動過緩特別是心率小于40次／min者，應考慮行24h動態心電圖檢查，尤其是對于既往有陣發性房顫的患者更應提高警惕，因為老年患者雖然竇房結功能正常時亦可出現陣發性的室上性心動過速或陣發性房顫，此時需進行適當的干預，才能緩解其臨床癥狀，避免造成嚴重后果。

老年冠心病合并病態竇房結綜合征患者往往起病較為隱匿，且進展緩慢，早期存在有無癥狀性心律失常，平均4年以后才出現臨床癥狀，而要通過動態心電圖檢查發現，則其病程至少在10年以上，有研究稱對于冠心病患者實施介入手術后，其心肌缺血得到顯著改善，但是患者仍存在有病態竇房結綜合征，所以有學者認為病態竇房結綜合征與冠心病心肌缺血無顯著相關性。動態心電圖能在24h內持續監測患者心電活動，了解心律失常類型，并分析心律失常與患者臨床癥狀之間的關系，指為臨床對癥治療提供重要依據。

［1］ 楊春麗.72例冠心病患者冠狀動脈病變范圍與心率變異性的關系［J］.陜西醫學雜志，2005，34（8）：939－941.

［2］ 米宏文，馬立青.動態心電圖診斷病態竇房結綜合征的研究［J］.延安大學學報（醫學科學版），2007，5（3）：57.

［3］ 羅瑤，楊杰孚，劉 兵.高齡老年病態竇房結綜合征與冠心病相關性研究［J］.中華心血管病雜志，2008，36（6）：534－535.39－941

［4］ 趙建紅.心寶丸治療病態竇房結綜合征31例［J］.陜西中醫，2012，33（1）：46－47.

［5］ 蘇春芳，周 華，郭曉曦.社區醫療中動態心電圖診斷病竇綜合征的價值分析［J］.中國實用鄉村醫生雜志，2010，17（9）：19－20.

［6］ 汪金寰，陶 紅.動態心電圖對病態竇房結綜合征的診斷及臨床意義［J］.實用心電學雜志，2010，19（2）：126.