剖宮產術椎管內麻醉后寒戰反應對母嬰的影響

陜西省渭南市婦幼保健院麻醉科 （渭南714000） 王勝利 王瓊鳳

剖宮產的患者硬膜外麻醉后寒戰的發生率較高，它使產婦耗氧量增加，呼吸循環系統負擔增大，對孕婦及胎兒造成不利影響，甚至有可能造成嚴重的胎兒缺氧，影響新生兒評分［1］。臨床上對于預防和治療硬膜外寒顫較為有效的方法是靜脈使用曲馬多，但是因為使用曲馬多后患者容易出現惡心嘔吐甚至呼吸抑制，其應用于剖宮產產婦目前尚無明顯的評價其對母嬰影響的文獻報道，本研究主要探討剖宮產術椎管內麻醉后寒戰反應對母嬰影響，并分析曲馬多聯合5－羥色胺3（5－HT3）受體拮抗劑在預防和治療寒顫的效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年1月剖宮產實施腰硬聯合麻醉后發生寒顫者70例，隨機將所有患者分為兩組，其中觀察組：年齡19～34歲，身高150～171cm，平均159.5±2.5cm，體重51～92kg，平均68.9±5.4kg，孕周38～41周，平均39.6±0.4周，產婦ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；對照組：年齡19～35歲，身高151～171cm，平均159.8±2.3cm，體重52～90kg，平均69.7±5.1kg，孕周38～41周，平均39.8±0.5周，產婦ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，兩組產婦年齡、身高、體重、孕周以及ASA分級等差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法 本組患者進入手術室后均開通靜脈通道，持續吸氧和行心電監護，采用右側臥位選擇L3－4行腰硬聯合麻醉，注入等比重0.5%布比卡因1.8～2.2ml，將麻醉平面控制在T6－8之間，在患者出現寒顫反應時，對照組通過加強保暖、升高手術室內溫度、語言安慰及減少冷鹽水沖洗盆腔等支持措施，觀察組在對照組的基礎上使用曲馬多（德國格蘭泰有限公司）100mg靜脈推注，并同時靜滴托烷司瓊（山東齊魯制藥）4mg，比較兩組患者寒顫出現后5min生命體征，并統計胎兒取出后Apgar評分和患者出現的不良反應。

3 統計學處理 應用SPSS13.0進行，計量資料以均數±標準差，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者寒顫出現后5min生命體征比較見表1。觀察組患者收縮壓和舒張壓均在正常范圍，而對照組達到正常高值或稍高于正常值，觀察組且收縮壓和舒張壓顯著平穩于對照組（P＜0.05），同時觀察組呼吸頻率和心率亦在正常范圍內，同樣顯著平穩于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者寒顫出現后5min生命體征比較（±s）

表1 兩組患者寒顫出現后5min生命體征比較（±s）

組 別 收縮壓 舒張壓 呼吸頻率 心率觀察組138.9±28.6 93.5±7.9 26.3±5.1 99.5±7.5 115.3±15.9 71.2±5.2 15.2±1.3 75.8±3.4對照組

2 兩組胎兒取出后Apgar評分比較 見表2。觀察組胎兒取出時、出生后1min以及出生后5min Apgar評分之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組胎兒取出后Apgar評分比較（±s）

表2 兩組胎兒取出后Apgar評分比較（±s）

組 別 出生時 出生后1mi n 出生后5min觀察組9.1±0.3 9.2±0.3 9.3±0.4對照組9.0±0.3 9.1±0.3 9.2±0.4

3 產婦寒顫發生后5min出現不良反應比較見表3。觀察組發生惡心、嘔吐以及呼吸困難的比率分別為8.6%，2.9%和2.9%，對照組發生惡心、嘔吐以及呼吸困難的比率均為2.9%，兩組間發生惡心、嘔吐以及呼吸困難的比率差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組僅發生頭暈的比率為20.0%顯著高于對照組的2.9%（P＜0.05）。

表3 產婦寒顫發生后5min出現不良反應比較（n）

討 論

寒顫是椎管內麻醉后常見并發癥，腰硬聯合麻醉行剖宮產中尤為常見，原因與周圍環境溫度、麻醉抑制體溫正常調節機制、羊水釋放導致中心溫度迅速降低等有關［2］。剖宮產術中發生寒戰不但影響手術操作、麻醉監護，也使耗氧量增加和二氧化碳生成量增加，剖宮產產婦出現寒顫，除麻醉原因外，環境溫度在23℃時，接近引起冷感的皮膚溫度，冷感受器受到刺激，經體溫調節中樞作用，發生肌肉寒顫產熱以維持體溫，同時患者在高度緊張下肌肉不由自主的發生細微的收縮，從而誘發寒顫的發生［3］。剖宮產時寒顫的發生率較高可能與妊娠晚期基礎代謝率增高、循環加快、硬膜外腔靜脈叢擴張和腔內壓力增高，易使阻滯范圍擴大和仰臥位低血壓使未阻滯區域的血管代償收縮等因素有關［4］。

托烷司瓊是選擇性5－HT3受體拮抗劑，它可阻斷5－HT3受體引起的迷走神經興奮導致的嘔吐反射，抑制迷走神經興奮所致的第四腦室后支區5－HT3釋放，能有效預防嘔吐的發生［5］。曲馬多也可能通過單胺神經遞質的作用影響體溫調節中樞而抑制寒顫反應，其雖可透過胎盤屏障，但對產婦血壓、心率無明顯影響，不抑制新生兒呼吸，所以其預防治療寒顫反應效果較好［6］。本研究觀察組使用曲馬多聯合托烷司瓊預防和治療寒顫，發現在術中患者生命體征的維持方面，觀察組患者收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和心率均在正常范圍內，相對于對照組更為平穩。同時為了了解使用曲馬多后對新生兒的影響，我們對胎兒娩出后5min內，進行3次Apgar評分，發現兩組胎兒取出時、出生后1min以及出生后5minApgar評分之間差異均無統計學意義。曲馬多用于預防和消除剖宮產患者術中寒顫的主要機制是抑制脊髓中樞神經元的5－羥色胺以及去甲腎上腺素受體對其的重攝取，達到調節下丘腦體溫中樞作用，降低低溫閾值，提高寒顫閾值和患者對中心性溫度下降的耐受性，曲馬多兼有μ受體與α2受體激動劑效應，可提高寒戰反應的閾值［7］。國外研究表明，剖宮產產婦術前肌肉注射100mg曲馬多后，在1h內進行手術娩出胎兒，其母體靜脈血以及胎兒臍靜脈血中，曲馬多的濃度較高，但是產后泌乳的孕婦中，其乳汁內僅有0.1%的曲馬多進入乳汁，且新生兒吸入帶有極少量曲馬多的初乳，未出現惡心嘔吐以及呼吸抑制等嚴重的即刻不良反應［8］。

同時有研究稱，剖宮產術中出現寒顫患者血一氧化氮（NO）升高，可能與機體在多種物質的代謝過程和酶促反應中不斷地生成氧自由基的酶系統如超氧化物歧化酶等不能與之保持平衡有關，缺硒可能影響超氧化物歧化酶的合成，使體內氧自由基清除系統嚴重受損，氧化應激增強，氧自由基大量產生，機體氧化－抗氧化能力失衡，因而術中容易出現寒顫［9］。但是低血硒是否影響曲馬多的臨床作用效果以及增加其不良反應，尚待進一步研究，我們通過本組研究發現，曲馬多聯合5－HT3受體拮抗劑用于預防和治療剖宮產寒顫，其對新生兒無不良影響，且能更好的維持患者術中生命體征平穩，值得臨床應用。

［1］ 金 軍.曲馬多和咪達唑侖靜注預防剖宮產術中寒顫的療效觀察［J］.中國社區醫生，2011，13（2）：46.

［2］ 孫小英，徐賢惠.小劑量昂丹司瓊預注對剖宮產產婦術中寒顫影響的臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2010，5（22）：129－130.

［3］ 張妙華，王 麗.不同干預措施對減少剖宮產患者寒顫的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2010，3（4）：91.

［4］ 彭志宏，李 勇.硬膜外腔注射布托啡諾與曲馬多預防剖宮產手術寒顫的對比研究［J］.中國社區醫生，2011，13（18）：112－113.

［5］ 勞誠毅，全偉斌，朱云峰.昂丹斯瓊復合曲馬多預防剖宮產術中惡心嘔吐及寒戰的臨床觀察［J］.內蒙古中醫藥2012，6（4）：96－97.

［6］ 陳安基，潘 麒，潘道波.曲馬多、氟哌利多復合輔助硬膜外麻醉剖宮產對新生兒Apgar評分的影響.醫學臨床研究，2007，24（9）：1522－1524.

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［9］ 李應龍，付 婷，張 宏.硬膜外麻醉和硬腰聯合麻醉用于重度子癇前期患者剖宮產手術的比較［J］.陜西醫學雜志，2011，40（10）：1395－1396.