240例子宮肌瘤臨床分析

覃慶鋒　潘業

【摘要】 目的 探討子宮肌瘤的臨床特點、病理類型及手術方式的選擇。方法 對我院2010——2012年間經手術和病理檢查證實的240例子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 首診有癥狀到醫院檢查發現者187例（78.1%），無癥狀而婦科檢查發現者53例（21.9%）。手術方式以全子宮切術為主，占44.6%，其次是子宮肌瘤剔除術占30.0%，次全子宮切除術占25.4%。結論 子宮肌瘤患者中有一部分無臨床癥狀，定期體檢是早期診斷的主要方法。根據患者的年齡、肌瘤大小、數量、位置及生育情況及病理類型選擇合理的手術方式和手術途徑是取得滿意治療效果及良好預后的關鍵。

【關鍵詞】 子宮：腫瘤：平滑肌瘤

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.133 文章編號：1004-7484（2013）-09-4904-02

子宮肌瘤由平滑肌組織和結締組織所組成，又稱為子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，也是導致子宮切除術主要的原因之一。多見于30-50歲的婦女[1]，20歲以下較少見。子宮肌瘤的病因及發病機制目前尚未十分明確。為探討該病的臨床規律、臨床表現、手術方式、手術途徑并總結經驗。我對我院2010——2012年期間診治的240例子宮肌瘤并且術后經病理切片證實為子宮肌瘤患者的病例資料進行統計和臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010——2012年兩年期間經手術和術后病理確診為子宮肌瘤患者共240例，年齡在26-62歲之間，平均年齡44歲。

1.2 臨床表現 有臨床癥狀的為187例，約占78.1%。主要表現為月經過多、月經紊亂、陰道不規則流血、經期延長、周期縮短、白帶增多、貧血、腹痛、下腹包塊及痛經等臨床癥狀，見表1。無臨床癥狀為53例，占21.9%。子宮肌瘤的臨床癥狀與子宮肌瘤的大小、位置有關。

1.3 子宮肌瘤手術方式及術式選擇 240例經手術治療子宮肌瘤中，主要手術方式為全子宮切除術，占44.6%；子宮肌瘤剔除術占30.0%；子宮次全切除術占25.4%。其中常規的開腹手術占53.3%，經腹腔鏡手術36.7%，經陰道手術5.0%，宮腔鏡手術5.0%，見表2。

2 討論

2.1 病因及發病機制的探討 目前子宮肌瘤的病因及發病機制尚未十分明確。子宮肌瘤多見于30-50歲育齡期的婦女，患病后肌瘤持續生長，妊娠或口服避孕藥時可見肌瘤增大較迅速，而在產后或停藥后又逐漸縮小，絕經后肌瘤停止生長等現象。這些都提示子宮肌瘤發生可能與女性體內雌、孕激素分泌過高或長期雌激素刺激有關[2]。從我院資料來看，子宮肌瘤多見于40-50歲，其年齡為育齡期和圍絕經期，這一時期雌激素水平較高，而雌激素能使子宮肌細胞增生肥大，肌層變厚，子宮體積增大，從而增加了子宮肌瘤發生的機會，但是女性體內激素水平只是發病的一個方面而已。根據相關的流行病學研究表明[3]：影響子宮肌瘤發病的相關因素還包括年齡、肥胖、妊娠和流產史、種族、吸煙、飲酒、血壓和運動、遺傳及環境有害因素等。子宮肌瘤的發生是多種因素共同作用的結果，并非由單一因素改變而發生。在個體具有遺傳易感性基礎上.環境有害因素作用于機體再結合某些內外因素變化而誘導其發病。應該積極研究導致子宮肌瘤發生的相關因素，探討各種因素在肌瘤發病中的作用機制，對于尋找切實可靠、有效的治療手段非常之重要。

2.2 臨床癥狀分析 本組240例子宮肌瘤中，好發年齡為40-50歲，與文獻報道的相同[4]，子宮肌瘤的癥狀一般取決于其生長部位和肌瘤的大小。主要臨床癥狀有月經量增多、月經紊亂及子宮體積增大所致的壓迫癥狀。本組資料表明，40歲以下患者癥狀以月經量增多為主要表現，月經量增多占47%。由于40歲以下患者屬于育齡期，雌激素水平高，高雌激素刺激子宮肌細胞增生肥大、肌層變厚、子宮體積增大、相應子宮內膜面積也會增加、從而月經量增多；子宮肌瘤的生長影響了子宮平滑肌組織的正常收縮，同時也影響了子宮內膜剝脫面血管關閉，導致經期延長，故主要表現為月經量增多和月經紊亂。也有部分子宮肌瘤患者沒有典型的臨床癥狀，是通過體檢或其他婦產科手術才發現的，約占本組資料的21.9%。說明對生育年齡婦女進行定期婦科體檢，是早期發現、早期診斷、早期治療子宮肌瘤的有效方法。

2.3 手術方式 迄今為止，手術治療仍然是子宮肌瘤的最主要治療方法。子宮肌瘤的治療主要采用手術治療。手術方式應根據患者年齡、肌瘤大小、數量、位置及生育情況決定。本組資料表明，全子宮切除術是我院采取的針對子宮肌瘤的主要術式；常規開腹手術是我院子宮肌瘤手術的主要手術途徑（見表2）。

2.3.1 全子宮切除術 年齡40歲以上，肌瘤較大，癥狀明顯，經藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變的患者可行全子宮切除術。但是對于術前正規宮頸篩查無明確病變，并且有良好依從性和隨訪條件的患者可采取筋膜內全子宮切除術或腹腔鏡下鞘膜內子宮切除術。這樣一來，既不需要充分分離膀胱，減少了子宮韌帶及膀胱的處理，降低了膀胱、直腸、輸尿管損傷的危險，又可以減輕對盆底組織的破壞，降低術后發生盆底功能障礙的中、遠期并發癥，如：陰道前壁的膨出或脫垂合并有尿道及膀肌的膨出；陰道頂脫垂；陰道后壁伴直腸、乙狀結腸，甚至小腸部分脫垂等。同時，還可以保護了陰道的完整性，提高了術后患者的性生活滿意度[5]。綜上所述，隨著患者對術后性生活質量及對卵巢功能保護要求的提高，部分適合的患者選擇筋膜內全子宮切除術或腹腔鏡下鞘膜內子宮切除術取代傳統的筋膜外全子宮切除術是今后婦科臨床醫師手術治療子宮肌瘤的一種有益的發展。

2.3.2 子宮肌瘤剔除術 適用于40歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者。術時于子宮體局部注射垂體后葉素12單位，可減少肌瘤剔除時的創面出血，縮短手術時間。因足月妊娠子宮血供極為豐富，高度充血，肌瘤增大變軟，剖宮產術中剔除子宮肌瘤可能出現無法控制的大出血，故我們處理剖宮產術中子宮肌瘤的經驗是：漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤≤3-6CM者，可在剖宮產同時行肌瘤剔除；而肌壁間較大的肌瘤，可待日后隨訪處理[6]。

2.3.3 新型手術 隨著腹腔鏡、宮腔鏡、經陰道子宮手術器械和操作技術的逐步完善。在腹腔鏡、宮腔鏡、經陰道下處理子宮肌瘤及子宮體是現在手術治療子宮肌瘤的主流方向。該手術具有創傷小、恢復快、出血少、減少術后并發癥的優點，現正廣泛應用于臨床工作中，據文獻報道，國內部分醫院子宮肌瘤的腹腔鏡手術率甚至可以達到80%以上[7]。以上幾種新型的子宮肌瘤手術方式必將成為現今子宮肌瘤的最主要和首選的手術方式和手術途徑[8-9]，但是卻有嚴格的臨床適應證，對手術醫師技術水平要求高，手術醫師的培養周期較長。

2.4 術中對卵巢的處理 有文獻報道認為45歲以上婦女切除子宮的同時可以切除卵巢，從而可以預防卵巢腫瘤的發生。筆者認為過早和無依據的切除單側或雙側卵巢，導致體內雌激素水平驟然下降，會醫源性地提早引起圍絕經期綜合癥的發生，不但會較為嚴重地影響圍絕經期婦女的身心健康和生活質量，而且會增加醫患矛盾的風險，不應作為常規的手術方式來應用。故此，我院240例子宮肌瘤手術的患者中全子宮切除術的同時，切除一側或雙側附件21例，占8.7%，其中因為卵巢存在病變而行附件切除的只有14例。近年來也有大量的學者在學術會議上特別強調卵巢功能的保護問題[10]。因此，對圍絕經期或絕經后子宮肌瘤患者在全子宮切除術的同時是否切除卵巢要采取非常甚重的態度。術中應仔細探查雙側附件組織，如果明確了不合并附件病變，原則上主張應至少保留一側的卵巢功能[11]。

參考文獻

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