腸道原發性非霍奇金淋巴瘤1例病例報告

李曉宇 劉有信 鄭雪萍 趙文君 李新華 武軍 徐永紅

【關鍵詞】 腸道原發性非霍奇金淋巴瘤；病例報告

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.137 文章編號：1004-7484（2013）-09-4908-02

1 病例資料

患者李世江，男，39歲。既往否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。因“腹瀉、腹痛1年，加重伴間斷發熱50天”于2012-11-16入院。患者于1年前疑不潔飲食后出現腹瀉，每天大便3-4次，上午重。初為黃色軟便，后為黃色稀糊便。伴腹痛，為左上腹陣發性絞痛，便后出現，持續數十分鐘后自行緩解。于當地醫院診斷為“慢性腸炎”，服用“消炎藥”具體不詳，無明顯緩解。8個月前于我院就診，行結腸鏡檢查示：“大腸彌漫性炎癥，潰瘍性結腸炎可能”，病理示“（回腸末端、盲腸、直腸）黏膜呈中度慢性活動性炎伴部分糜爛”，門診診斷為“潰瘍性結腸炎可能”，給予“艾迪莎、雙歧桿菌”等治療。患者因服用“艾迪莎”后腹部不適，未規律服藥，自服“健脾益腸丸”。起初效果可，腹瀉癥狀有所緩解，后期效果不明顯，仍腹瀉5-6次/天，為黃色水樣便。50天前，患者飽食后出現腹瀉加重，大便6-10次/天。夜間重，為黃色稀水樣便。伴發熱，體溫最高38.5℃。輕度咳嗽，無咳痰。無畏寒、寒顫、盜汗。于當地醫院就診行胸部CT示“右肺上葉團塊狀影，可見胸膜尾征，考慮肺癌可能性大，不排除肺部炎癥，建議抗感染治療2周后復查胸部CT”。患者未系統診治。發熱持續5天后自行消退。但腹瀉逐漸加重，每天腹瀉10余次，水樣便，糞便中有時含血樣液體。無粘液及膿液。伴腹痛，為左上腹持續絞痛，程度較劇烈。伴腹脹、惡心、乏力、納差、反酸、燒心。5天前與我院急診就診，查電解質示血鉀2.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血常規示：白細胞18.66×109/L。中性粒細胞百分率77.94%，血紅蛋白143g/L。腹部CT示“結腸腸壁增厚，輕度擴張，腸系膜淋巴結腫大，符合潰瘍性結腸炎CT表現”。為進一步診治收入我科。患者入院查體：T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。重度營養不良，惡病質，言語無力，表情痛苦。全身淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕啰音。腹肌略緊張，左上腹壓痛，無反跳痛。腹部無包塊，肝脾肋下未及。Murphy征陰性。腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。入院診斷“腹瀉原因：潰瘍性結腸炎待排，消化道腫瘤待排，肺部腫瘤待排”。入院后給予艾迪莎口服以及積極營養支持治療。復查血常規示：“白細胞26.05×109/L，中性粒細胞百分數87.5%，中性粒細胞計數22.78×109/L，淋巴細胞計數2.27×109/L，單核細胞計數1.86×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.11×109/L，血紅蛋白140g/L”，CEA3.92ng/ml，CA-19999.04U/ml，白蛋白16.74g/L，血鉀2.54mmol/L”。行胸部CT示“雙肺多發片狀影，肺轉移瘤合并感染？建議治療后復查”。大便常規“白細胞3-4/HP，膿細胞陰性，紅細胞陰性，大便潛血陽性。”患者病情較重，一般狀況差，考慮存在感染性休克，給予“哌拉西林他唑巴坦（派紓）”和“奧硝唑（奧立妥）”抗感染治療，并請全院會診。全院會診考慮患者有進行性消瘦，肺部陰影，并有腹瀉等情況。不排除“肺癌，類癌綜合征”，建議行“右肺穿刺活檢”。2012-11-23行右肺穿刺活檢，病理示：“少量肺組織呈慢性化膿性炎，間質中-重度纖維化，抗酸染色（—）。”患者經止瀉、抗感染、補鉀、營養支持等治療后，腹瀉次數較前減少，血鉀升至3.37mmol/L，白細胞降至9.05×109/L，中性粒細胞百分數73.5%。2012-11-28患者復查腸鏡示：“回盲瓣粘膜充血水腫，回腸末端粘膜彌漫性水腫，絨毛粗鈍，見兩處斑片狀充血區，最大直徑約7mm。全結腸粘膜彌漫性水腫，粘膜下血管網顯示不清，部分呈斑片狀充血，兩處表面糜爛，病變以升結腸、橫結腸、降結腸為著，升結腸見一直徑約6mm扁平息肉樣隆起，另見一直徑約1.2cm扁平息肉樣隆起，乙狀結腸及直腸見少許間斷分布正常黏膜”。病理示“回腸末端、升結腸息肉樣隆起，黏膜固有層內見多量淋巴樣細胞彌漫浸潤，細胞中等大小，形態一致，考慮為非霍奇金淋巴瘤”：免疫組化：CD20（+），CD3（-）CD10（-），Bcl-6（-），mum散在（+），CD5（-），CD21殘留濾泡樹突網（+），cyclinD1（-），CD7（+），Bcl-2（+），Ki-67陽性率>80%。意見為T細胞淋巴瘤。2012-11-29復查血常規“白細胞升至16.27×109/L，中性粒細胞百分數85.2%，中性粒細胞計數14.25×109/L，淋巴細胞計數1.49×109/L。單核細胞、嗜酸性粒細胞正常。外周血涂片檢查：中性桿狀細胞13%（正常值1-5%），中性分葉60%（正常50-70%），嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞正常，未見異性、幼稚細胞。患者最終診斷：“腸道原發性非霍奇金淋巴瘤（T細胞淋巴瘤）合并肺部感染”。患者診斷明確后自動出院，出院后1周死亡。

腸道原發性非霍奇金淋巴瘤（Primary Intestinal Non-Hodgkins Lymphoma，PINHL）是指一類原發于腸道黏膜內淋巴組織的惡性腫瘤，占胃腸道原發性淋巴瘤的17%-58%[1]。PINHL診斷依據Dawsons標準[2]：①全身淺表淋巴結未見腫大或有腫大而病理不能證實為惡性淋巴瘤；②外周血無異常及無幼稚細胞；③胸片或胸部CT未見有胸骨后或縱膈淋巴結腫大；④手術證實病變局限于胃腸道及引流區域淋巴結；⑤肝脾正常。免疫組化顯示1個或多個B細胞標記者認定為B細胞來源，顯示1個或多個T細胞標記者認定為T細胞來源。具體分型參照WHO2008年版血液及淋巴系統腫瘤分類標準[3]。分期標準參照Musshoff分期標準[4]：I期：病變局限于胃腸道；Ⅱ期：病變越過胃腸道向腹腔內發展，腹腔內淋巴結受累，范圍不超過橫膈；Ⅲ期：橫膈雙側受累或外加侵犯一個結外器官或兩者皆有；Ⅳ期：彌漫或播散侵犯—個或多個結外器官。結腸鏡表現參照Myungs分類標準[5]分為5類：蕈傘型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍蕈傘型、潰瘍浸潤型。其病變范圍按解剖學部位，分為小腸、回肓部、結腸、直腸及多部位。其中回盲部者包含單純累及末端回腸30cm以內者；多部位指同時累及結腸及結腸外其他任意—個或一個以上解剖學部位者。另外參照Kim[6]定義，將病變分為局限性和彌漫性：局限性指病變僅累及1個腸道節段，彌漫性指病變同時累及2個或2個以上腸道節段。故該患者應診斷為“腸道原發性非霍奇金淋巴瘤，T細胞來源，Ⅱ期，浸潤型”。病變多部位、彌漫性。

2 討論

腸道原發性非霍奇金淋巴瘤（Primary Intestinal Non-Hodgkins Lymphoma，PINHL）是指一類原發于腸道黏膜內淋巴組織的惡性腫瘤，占胃腸道原發性淋巴瘤的17%-58%[1]。近年來其發病率不斷增高，但病因不完全清楚，可能與病毒感染、自身免疫、遺傳變異及其他腸道慢性炎癥刺激有關[2]。原發性腸道T細胞淋巴瘤是原發性腸道非霍奇金淋巴瘤的一種主要病理類型[3]。相對于西方國家來說，亞洲及中東地區原發性腸道T細胞淋巴瘤比例較高，且發病年齡相對偏小，以外周T細胞淋巴瘤·非特指型和結外NK/T淋巴瘤為主[4]。

腸道原發性T細胞淋巴瘤缺乏特異性臨床表現。據文獻報道，主要以腹痛為最常見表現，其次為乏力、納差、體重減輕、便血、發熱、腹瀉、盜汗等[5]。本病例臨床表現不典型，以腹瀉為主，主要為水樣便，后期便數增多后糞便中出現少量血性液體。伴非特異癥狀：乏力和體重減輕，曾出現一過性發熱，持續5天，未系統治療發熱自愈。因此只從癥狀進行鑒別有一定難度。

內鏡活檢病理檢查是確診腸道原發性T細胞淋巴瘤的重要方法之一。其內鏡下多表現為彌漫性分布的多形性、多灶性、不規則潰瘍及浸潤樣潰瘍[6]。由于內鏡活檢取材表淺，病理檢查多提示粘膜慢性炎癥，難與炎癥性腸病相鑒別，易造成漏診。潰瘍周圍組織無明顯炎癥改變，首次活檢確診率僅10.5%，而反復多次活檢后確診率可以提高至57.9%[5]。本病例第一次腸鏡檢查見腸道彌漫性炎癥，病理為“黏膜呈中度慢性活動性炎伴部分糜爛”，診斷為“潰瘍性結腸炎可能性大”。相隔8個月后復查腸鏡，腸鏡下表現仍不典型，可見全結腸粘膜彌漫性水腫，病變節段性分布，表現多形性：斑片狀充血、糜爛、扁平息肉樣隆起。經年資高醫師多部位、深鑿樣取材活檢，病理證實為腸道原發性T細胞淋巴瘤。

該病例在診斷的過程中因肺部陰影、腹瀉、便血曾被懷疑為“肺癌、類癌綜合征”。肺腺癌或小細胞肺癌分泌5-羥色胺過多引起的哮喘樣呼吸困難、陣發性心動過速、水樣腹瀉和皮膚潮紅等表現稱為類癌綜合征[7]。該患者曾出現一過性發熱，胸部CT示，“肺部陰影，可見胸膜尾征，肺癌可能性大”。結合患者有肺部陰影、腹瀉、不能排除有肺癌類癌綜合征可能，與之相鑒別需行胸部占位穿刺病理活檢和胃鏡檢查。

原發于胃腸道的類癌可以表現為腹瀉、便血、腹痛。

參考文獻

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[5] 冉文斌，歐陽欽.腸道原發性非霍奇金淋巴瘤85例分析[J].南方醫科大學學報，2012，32（4）：534-538.

[6] 徐曉晶，吳叔明.21例原發性腸道非霍奇金淋巴瘤誤診分析[J].胃腸病學，2012，17（6）：325-328.

[7] 葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：121.