頭部立體畫線定位法及定向軟通道治療顱內出血

殷俊　陳磊　朱少峰　蔡小琴　張琴

【摘要】 目的 探討頭部立體畫線定位法及定向軟通道治療顱內出血的療效。方法 78例顱內出血患者行頭部立體畫線定位法及定向軟通道治療，術后配合尿激酶反復注入血腫腔，促進血腫引流排空，觀察其療效等臨床指標。結果 死亡2例，隨訪6個月恢復45例，部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活15例，家庭生活需人幫助9例，臥床不起保持意識6例，植物生存1例。結論 用頭部立體畫線法及定向軟通道置管治療顱內出血能簡便快捷，安全低廉，縮短病程，降低死亡率及致殘率，改善預后，療效顯著，易于推廣，是治療顱內出血的有效方法。

【關鍵詞】 顱內出血；立體畫線定位；軟通道；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.142 文章編號：1004-7484（2013）-09-4913-02

顱內出血是平時常見疾病，是影響人類生存及生活質量的最嚴重的疾病之一，具有發病率高，病殘率高，病死率高的特點。除部分經非手術治療痊愈外，多數需要手術治療。

隨著微創血腫清除技術的廣泛應用，使越來越多的患者得到救治，微創血腫手術治療的關鍵是精確定位，穿刺靶點在血腫腔的位置與清除血腫的量直接相關[1]，也是影響愈后的重要因素。精確定位是治療成敗的關鍵。目前，臨床常用的一些定位方法雖然較準確，但操作繁瑣，另外不易掌握，而且需購置昂貴的設備，使患者的醫療費用大大增加。為了精確定位，我院自2008年1月至2013年2月采用頭部立體畫線定位法及定向軟通道進行血腫清除，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例78例，男55例，女23例，年齡14-85歲，平均63歲，高血壓腦出血58例，慢性硬膜下血腫20例，意識狀態：清醒20例，嗜睡7例，昏睡16例，淺昏迷28例，中度昏迷7例，格拉斯（GCS）評分3-5分9例，6-8分18例，9-11分18例，12-14分8例，15分25例，78例中癲癇發作5例，呼吸心跳，生命體征不平穩4例，所有患者均有不同程度偏癱。雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常68例，一側瞳孔散大7例，雙側瞳孔散大3例。出血部位及出血量；腦葉出血15例，基底節區出血23例，丘腦出血1例，破入腦室18例，腦室鑄型1例，硬膜下血腫20例，中線移位>1.0cm46例。高血壓腦出血患者入院，血壓最低150/100mmHg，最高260/165mmHg，慢性硬膜下血腫入院時，不同程度有頭痛，精神淡漠，發病前1-2月有頭部外傷史。血腫量根據多田氏公式（π/6×長×寬×層數）[2]進行計算：15-60ml20例，60-100ml27例，大于100ml31例。手術時間：發病后6h后穿刺30例，6-24h穿刺32例，24-48h16例。

1.2 方法 穿刺點定位及手術方法，經頭顱CT檢查確診后，急查血常規，出凝血時間，血電解質和腎功能。剃光頭，安靜狀態下取側臥位，將血腫側置于上方。

1.2.1 專用器械（均采用大連七顆星醫療器械有限公司生產的顱內置管裝置等醫療器械）①定位器。②定向顱鉆，顱骨凹鉆，定向鎖孔器，腦針，顱內骨探棒，棒尺，專用引流袋。③一次性注射器，血腫手術包（包括治療巾，敷料，彎盤，剪刀等）。

1.2.2 定位 一般選取CT片上血腫最大層面為血腫靶點的測量平面，根據CT片上的刻度尺計算出該層面血腫的前距，深距，高距，以及血腫中心靶點的前距，深距，高距參數。

標出定位線：①om線：從目外眥到外耳門上緣的連線；②正中矢狀線：從鼻根部向后至枕外隆凸的連線；③下橫線：自眶下緣后向至外耳上緣的連線；④前垂直線：經顴弓中點作一與上下橫線呈直角的線（其中下橫線與前垂直線的交點為翼點）。

利用定位器根據患者CT上腦內血腫準確的三維數據，將垂直平面投影的方式移標在患者頭部的顳頂部、額部和頂部，確定血腫靶點在頭皮表面投影點，再利用定位器將上述3個點投影點相連，其交點即為血腫靶點。

1.2.3 手術方法 頭部皮膚常規消毒，局麻穿刺點，煩躁時靜脈復合麻醉，尖刀刺破頭皮至顱骨骨膜，用定向顱鉆鉆透顱骨，手槽錐擴創，清除骨屑，安裝鎖孔器，用腦穿針刺破硬腦膜，慢性硬膜下血腫立即涌出，將帶側孔的軟引流管置入，接通三通管待無血腫流出，用生理鹽水反復沖洗后開放引流。對高血壓患者用不同型號的腦探針逐次擴張硬腦膜及通向血腫的道。腦針試抽出陳舊性血液，證實腦針在血腫位置正確，拔出腦針后，在導絲引導下向血腫中心置入一段加側孔外徑4mm軟引流管至術前預定深度，撤出導絲后有陳舊性血液流出，證實置管成功，可繼續用5ml注射器抽吸血腫，每次推注生理鹽水4-5ml，反復沖洗血腫腔，直至流出液肉眼觀察基本清亮后夾閉引流管，接通引流袋，頭皮縫合一針固定引流管，用無菌敷料加壓包扎，術后立即復查CT，了解引流管在血腫腔的位置及血腫清除量。對血腫破入腦室者，同時做側腦室額角穿針引流術，血腫腔有血腫殘留時，每日向血腫腔內注入等滲生理鹽水5ml十尿激酶2萬，待血腫基本去除后拔引流管。同時給予控制血壓，降低顱內壓及防止并發癥治療。

1.2.4 療效標準[1] 患者患病6個月以后隨訪，用日常生活（ADL）表示并劃分為：ADL1完全恢復日常生活，ADL2部分恢復日常生活或獨立進行家庭生活，ADL3家庭生活需人幫助，可拄杖行走，ADL4臥床不起，保持意識，ADL5植物生存。

2 結果

2.1 血腫清除情況 慢性硬膜下血腫術后當天癥狀明顯好轉，1-2天后拔管，2-5天后肌力恢復正常；血腫清除率80%-100%。高血壓腦出血術后死亡2例，血腫清除率30%-50%，平均45%，術后1周清除率67%-100%。

2.2 療效 慢性硬膜下血腫20例，均痊愈ADL120例；高血壓腦出血58例，死亡2例，6h穿刺30例，ADL120例、ADL27例、ADL31例、ADL41例；6-48h穿刺28例ADL15例、ADL28例、ADL38例、ADL45例、ADL51例。

2.3 并發癥情況 肺部感染3例，消化道出血22例，切口感染4例，死亡2例。

3 討論

現代神經外科的發展理念是以最小的損傷達到最佳的治療效果，并最大限度地保全神經功能，即向著微創化和功能化方向發展[2]。腦出血是現代醫學和社會共同關注的多發病，危重癥和難治病，死殘率極高。其中基底節區腦出血占到60%-80%，位居首位[3]。目前對于腦出血的治療仍然處于神經內科保守、神經外科手術的模式[4]。而腦內血腫的占位效應是導致顱內高壓和繼發腦干損傷及腦疝的直接原因，即死亡的主要原因[5]。脫水降顱壓治療對一些病人可能有效，但效果有限。盡快清除血腫，去除占位效應才是治療的關鍵。在顱內高壓的情況下，盡早盡快排出血腫，即使部分清除，使體積-壓力曲線回到臨界點以下，也能有效降低顱內壓力，對預防腦疝、緩解血腫對周圍腦組織的壓迫起到一定作用。腦出血引起的神經損傷主要有兩個方面：血腫的占位效應造成對腦組織的直接壓迫以及受損腦組織周圍血管的壓迫而造成腦組織缺血缺氧；血腫周圍的腦水腫形成及血腫本身釋放的多種生化物質（凝血酶、紅細胞、血紅蛋白等）對腦組織的損害。且后者起主要作用[6]。以往外科治療腦出血多采用骨瓣開顱血腫清除術，小骨瓣開窗血腫清除術。多需在全麻下進行、手術時間長，操作盲區大，吸引負壓力不易掌握，清除血腫過程中又增加新的腦損傷。同時受年齡、身體素質及其他基礎疾病等因素的限制，患者難以耐受手術創傷的打擊，病死率高達26%-65%，與內科學保守治療無明顯差別。目前治療高血壓腦出血的最佳方法是微創穿刺血腫清除術。而微創清除術的重點和難點是穿刺點的精確定位。

頭部立體畫線定位原理，是基于三維坐標系統，空間任意一點的位置都可以由三維坐標系統確定，一個物體的三個切面（水平、冠狀和矢狀切面）互相垂直時其交點只能有一個。立體定向腦內血腫置軟管吸引清除術利用相互垂直的長短不一的定位器，再參考CT掃描所提供的立體定位參數，就可以確定顱內任何一個靶點。本技術將CT掃描的層面作為水平面，以顱前后正中面為矢狀面，用定位器來確定人腦的冠狀面，以上三個平面作為定位的基礎標準面。這樣腦內任何一點都可以由該三個基準面的相交點確定其位置。于是腦內出血，血腫中心靶點可由相互垂直的三個平面來確定，并可將腦內血腫的形態投影在頭顱前額部、顳側和頂部及枕區。三個相互垂直的任何二個平面相交所形成的直線皆可作為入顱的路徑，而另一平面所在的位置作為入顱深度的標志，這樣就可準確無誤地達到所要進入的靶點。

隨著定向軟通道置管治療腦出血技術趨出成熟，手術適應癥大大放寬，適合任何年齡，能迅速解除腦受壓，改善意識障礙和偏癱，作者認為該方法無嚴格的禁忌癥，對患者年齡的大小，血腫量的大小，血腫部位均無嚴格限制，幕上血腫大于30ml會引起明顯的臨床癥狀和體征，應采取微創手術治療，重要功能區出血大于20ml，從保護神經功能的角度應積極采取微創手術治療，高血壓腦出血死亡率和致殘率高，血腫量大于15ml，也應積極采取微創手術治療，該方法創傷小，血腫清除徹底，完全，簡便，尤其適合老年體弱或其他臟器功能不全者，為防止再出血，血壓應控制在160-140/90-80mmHg，煩躁患者要清除煩躁因素和氣道不暢，尿潴留等，必要時給予鎮靜劑或全麻，再進行微創手術。

本組采用的頭部立體畫線法及定向軟通道置管治療腦出血，能準確地穿刺血腫靶點并置入軟性引流管，進行血腫抽吸并進行溶血引流，可及早將血腫引流干凈，減輕了血腫及分解物對周圍腦組織的壓迫，縮短了血腫分解的有害物質對腦神經細胞毒害作用時間，減少了合并癥，病人血壓、呼吸等生命體征很快平穩，使血腫再擴大幾率降低，血腫短時間清除后，康復治療手段可早期介入，病人能較快康復，縮短了住院治療時間，使病人功能恢復良好率大大提高，減少了死亡率的發生。

綜上所述，應用頭部立體畫線法及定向軟通道置管治療顱內出血具有：①簡便快捷，安全，不需要開顱輸血。②局部麻醉，鈍性分離，創傷微小。③特制硅膠軟管對腦組織的損害最小。④經三通閥溶凝，引流，操作簡便。⑤可多軌道，多靶點清除血腫。⑥定位精準，可經顱內“啞區”較長距離命中靶點。⑦可床邊急救。⑧方法科學，費用低廉，縮短療程，有利健康，療效顯著，易于推廣。

參考文獻

[1] 孫樹杰，鄒仁林，劉欣等.微創置管吸引術救治重型高血壓腦出血[J].中華急診醫學雜志，2002，11（5）：295-2983.

[2] 馬廉亭.微侵襲神經外科學[M].1版.北京：人民軍醫出版社，1999：188-190.

[3] 劉宗惠，李士月，田增民，等.立體定向手術治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志，1994，（3）：160.

[4] 柳穎，王永全：微創術治療高血壓腦出血312例療效觀察[J].吉林醫學，2007，28（3）：425.

[5] 饒明俐.腦出血的病理與臨床及治療進展[J].吉林醫學，2003，24（2）：102.

[6] 張蘇明，唐洲平.腦出血臨床研究評價[J].中華神經外科雜志，2003，36（4）：241-243.