27例腹膜后血腫誤診誤治的經驗教訓

麥麥托合提·麥木塔吾拉

【摘要】 腹膜后血腫可因直接或間接暴力造成，多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器（胰腺、腎、十二指腸）損傷，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的。出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛擴散形成巨大血腫，并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血多達3000-4000ml。其常合并嚴重復合傷、可引起嚴重的失血性休克。死亡率可達35%-42%。

【關鍵詞】 膜后血腫；手術；探查；經驗教訓

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.164 文章編號：1004-7484（2013）-09-4931-01

1 臨床資料

我院2006年6月——2011年12月收住27例腹膜后血腫，單純根據腹腔穿刺陽性結果施行手術探查，造成診斷失誤.現就其教訓作一分析

1.1 一般資料 本組27例其中男22例，女5例。年齡18歲-52歲。受傷至入院時間最短2小時，最長26小時。

1.2 致傷原因 挫傷10例，壓砸傷12例，摔傷5例。受傷部位：左側腰腹部6例，骨盆部17例，腰骶部3例。合并傷；骨盆骨折14例，左腎挫裂傷4例，腰椎骨折和左股骨頸骨折6例。受傷后2例有肉眼血尿.入院時1例血壓為零。3例呈低血壓休克，余3例血壓在正常范圍。腹腔穿刺情況：第1次穿刺陽性者17例，第2次穿刺陽性者8例，第3次穿刺陽性者2例。穿刺液均為較暗紅色不凝固血性液體。治療情況：全組均手術探查，術前均診斷為肝或脾破裂，探查結果均為腹膜后血腫.腹腔內有積血“300-500ml不等.除l例巨大彌漫性腹膜后血腫行雙側髂內動脈結扎外，余均未做特殊處理。治療結果：痊愈21例，死亡6例均合并骨盆骨折，分別于術后8小時至12小時死亡。

1.3 臨床表現 腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創傷，均應考慮腹膜后血腫的可能。X線檢查，可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等征象，提示腹膜后血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據。

1.4 腹膜后血腫的診斷和鑒別 腹部閉合傷傷員，在除外腹腔臟器傷后，仍有不明原因的血壓下降失血傾向，則應高度懷疑腹膜后血腫的可能.在情況未明又經腹腔穿刺抽出不凝固血液時，對出血來源常難以估計，使決定是否及時手術探查比較困難。下列幾點可作為診斷和鑒別診斷時參考。

1.4.1 受傷機理和合并傷 單純的腹膜后血腫多為傷力作用于腰腹部、腰骶部或骨盆部，常合并腎臟一脊柱或骨盆損傷。凡腹、背或骨盆創傷，無明顯原因的血壓下降，脈搏頻數時，應想到腹膜后出血的可能性。尤其是骨盆骨折傷員，應多想到腹膜后血腫。在腹部無探查體征時，貿然決定開腹探查。

1.4.2 腹部體征 腹膜后血腫因壓迫刺激內臟神經叢，早期即有明顯的腹脹。一般無顯著的腹痛，腹膜刺激征也較輕微。部分傷員腰部疼痛和壓痛較腹部更為明顯，部分傷員尚有同側肩部牽涉性痛即Kehr氏征。

1.4.3 腹腔穿刺液情況 腹膜后血腫腹腔穿刺液多為血性液體，顏色較為暗紅。

大血管損傷性腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致。迅速大量出血，多數病人死于現場，送抵醫院經搶救后死亡率亦達70%。進行性腹脹和休克提示本診斷，應在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。在探查血腫前應作好充分準備，包括輸血、血管阻斷和修復吻合等。采用胸腹聯合切口，迅速探明血管損傷情況后，阻斷裂口近遠端的血流，進行修補。穿透傷常貫穿血管的前后壁，如無法將血管翻轉，可先通過前壁裂口修補后壁，然后修補前壁裂口。對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。非手術治療無效者應手術探查。

腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征，確診有無腹內臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內出血鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜后血腫內，以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴密觀察是絕對必要的。

2 經驗教訓

2.1 腹穿假陽性發生的原因 腹腔穿刺假陽性率可高達13%。而假陽性多發生于有腹膜后血腫者。腹膜后血腫系由于腹膜后間隙組織損傷出血所致.亦27例可抽出不凝固血液，造成假陽性結果，不能僅以腹腔穿刺陽性結果為唯一依據，而應結合病史、癥狀、體征X線檢查和化驗；超聲檢查等綜合分析，從而決定治療措施。

腹膜后血腫一般難以診斷，多是探查術中發現。骨盆骨折引起的腹膜后血腫，出血多能自行停止，極少需要開腹探查。術中如發現血腫不再擴大，不必切開，否則應切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制，宜結扎雙側髂內動脈。術中發現的上腹部或升、降結腸旁的腹膜后血腫，必須切開探查以排除相應部位的臟器損傷。

一個腹部閉合傷傷員經腹腔穿刺抽出不凝固血液時，如何判斷是否需要及時進行手術探查是一個十分重要的問題，它關系著能否進行合理的治療.對于有腹腔實質臟器破裂出血者，及時的手術往往能有效地制止致命出血，使傷員轉危為安。但對于單純性腹膜后血腫者，手術創傷勢必加重傷員病情。文獻有因單純根據腹穿抽出不凝血由于手術麻醉加重休克而死亡的教訓。本組27例均根據腹穿陽性結果行手術探查，結果全部誤診。其中死亡6例術前休克已糾正，術后再度休克，最后死于急性腎功能衰竭。其死因顯然與手術損傷加重休克導致急性腎功能衰竭有一定關系。