急性心肌梗死院前與院內急救的臨床觀察

姚曉琴　任愛萍

【關鍵詞】 急性心肌梗死；院前急救/治療；院內急救；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.209 文章編號：1004-7484（2013）-09-4965-02

2010年7月——2012年7月，我院應用急救應急預案及流程對急性心肌梗死（AMI）患者進行院前與院內急救，取得良好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取治療患者109例，心肌梗死診斷標準參照心血管病診斷指南文獻[1]。心肌梗死的診斷符合下列三項中的兩項：①缺血性胸前區疼痛的臨床病史；②心電圖發生動態改變出現壞死性Q波、損傷性ST段抬高或缺血性T波改變；③心肌酶血清標記濃度發生改變。其中男69例，女40例，年齡37-76歲，平均年齡55±3.2歲；經18導聯心電圖提示心肌梗死部位：心肌前壁37例、廣泛前壁25例、前間壁19例、下壁23例、下壁并前壁5例。

1.2 方法

1.2.1 成立院前與院內急救小組 每組由主任醫師或主治醫師、責任護士、輔助護士和代班護士組成，人員相對固定。在搶救過程中醫生為現場指揮，快速準確判斷病情，責任護士在短時間內統籌完成各項急救處理，輔助護士及時準確的完成各項操作，辦公護士負責搶救藥品的查對配制，聯系相關輔助檢查及會診科室。

1.2.2 院前急救措施 接到120呼救電話后，根據電話信息初步判斷病情，囑咐患者家屬有關注意事項，盡量避免造成病情惡化；急救人員攜帶物品迅速出診，到達現場后囑患者平臥，安撫患者避免情緒緊張；氧氣吸入，監測心電、血壓和血氧飽和度；若發現呼吸心跳驟停患者，立刻行胸外心臟按壓、電除顫、氣管插管及簡易呼吸氣囊輔助呼吸。詢問既往史和現病史，做18導聯心電圖檢查，明確診斷；迅速建立靜脈通路，硝酸甘油5mg+10%葡萄糖250ml靜脈滴注，也可酌情給予鹽酸派替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5mg皮下注射，以緩解患者痛苦保護缺血的心肌。維持呼吸道通暢，根據病情予以抗心律失常藥及腸溶阿司匹林300mg口服。患者病情相對穩定后，迅速轉送院內救治。

1.2.3 院內急救措施 急診搶救室做好接診120患者轉入準備，隨時接診非120就診患者。

1.2.3.1 急救治療 患者送人急診室后，如確診為急性心肌梗死立刻采取相應搶救措施。絕對臥床休息，持續低流量吸氧或按照8L/min流量面罩給氧，準確使用有效止痛劑鹽酸哌替啶或嗎啡注射液，以減少心肌耗氧，改善心肌缺氧狀況；靜脈滴注硝酸甘油保護缺血的心肌，下壁心肌梗死或右室心肌梗死者禁忌。持續心電、血壓、血氧飽和度監測，及時發現和處理致命性心律失常、心源性休克等。盡快完善相關實驗室檢查，床邊描記并評價18導聯心電圖。

1.2.3.2 溶栓治療 迅速評估溶栓治療的適應癥，詢問病史，了解患者有無相關的禁忌癥，留置針開通較大的上肢靜脈；采用尿激酶150萬u加生理鹽水100ml靜脈滴注，確保藥物在30min內輸入完畢；溶栓輸入完畢后，即刻計時描記心電圖，30min描記心電圖一次，作為冠狀動脈再通的客觀依據；注意觀察溶栓后有無出血傾向。

1.2.3.3 介入治療 直接PCI治療是開通梗死相關的血管，補救性PCI治療是針對溶栓治療后仍有胸痛發作、ST段無明顯回落的患者。為了盡快挽救梗死的心肌，無論患者及家屬選擇哪種再罐注治療方法，都應做好介入治療的術前準備：碘過敏試驗、口服抗血小板凝集藥物、準備手術部位皮膚；為符合手術條件的患者爭取寶貴時間。

1.2.3.4 與患者和家屬溝通，交待病情，簽署知情同意書，通知術者和導管室，從速準備開始急診PCI治療。情況緊急者不必等候血清心肌酶學和損傷標志物測定。做好患者從急診→導管室→CCU的安全轉運，盡快運送患者到導管室實施直接PCI治療，密切觀察并記錄直接PCI中的病情變化和救治過程。

2 結果

109例患者中81例由120送入急診，平均就診時間84.8±6.2min，其中死亡9例，死亡率11.25%；非120送入急診28例，平均就診時間153.2±8.6min，死亡6例，死亡率21.42%；兩組比較有明顯統計學差異（P<0.05）。院前死亡總數15例，94例入院患者中73例行急診溶栓或介入治療，其中死亡4例，死亡率5.48%；21例選擇心內科保守治療，死亡3例，死亡率14.29%；兩組比較有明顯統計學差異（P<0.05）。行冠脈再灌注治療患者平均住院日10.2±2.1天，保守治療患者平均住院日14.5±2.8天，兩組比較有明顯統計學差異（P<0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見心臟疾病急癥，指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌缺血壞死[2]，屬于嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，如能在發病不久盡快實施有效的急救措施可明顯改善患者的預后。120急救爭搶的每一分鐘，都是挽救生命，減輕傷殘的“黃金時刻”[3]。AMI的急救應強調早發現、早診斷、就地搶救，院前急救措施得當就能挽救患者生命或減少并發癥發生。AMI患者死亡率高是由于“延誤時間”，患者或家屬缺乏急救意識，而喪失搶救時機。急診科接到120呼救電話后，應根據家屬提供的信息準備相關急救藥品和備齊急救器材，醫師和護士在5min內出車。出診途中應與患者家屬保持電話聯系，掌握患者瞬間病情變化，考慮現場急救流程，與隨車人員做好分工，保證到場后能立刻有序的展開診斷與救治。

院內急救的關鍵在于暢通的綠色通道，需要以最短的時間最快的速度救治患者，綠色通道可免去許多繁瑣手續，縮短患者就診時間，使患者在第一時間得到及時救治；快速高效的院內急救要體現在“先搶救，后掛號；先用藥，后交費；先執行，后完善醫療文書”上。院外急救人員遇到疑似心肌梗死的患者時立即做心電圖檢查，進行初步確診，并通知搶救室做好搶救準備，同時通知心內科醫生會診，節省患者等待會診時間；AMI有典型的胸悶、胸痛癥狀也有以牙痛、腹痛、惡心、嘔吐為首發癥狀的非典型表現[4]。應加強急診科醫護人員對單病種的發病與演變特殊性知識培訓，掌握AMI早期非典型表現的發病規律，使醫護人員對患者病情變化有充分的預見性；此外，我院還設立了特殊情況下的應急預案及流程，加強了急診科與心血管科室及導管室的溝通和聯系，修建了平穩轉運患者的便捷通道，避免延誤時間，充分體現院內急救“快速、高效、優質”的內涵。

健全的院前急救系統，縮短了患者從發病到就診的時間，加上現場急救的方式明顯降低了AMI患者的預后死亡率；暢通的院內綠色通道為院前急救與院后急診冠狀動脈再灌注提供了保障，更提高了患者的生存率，降低了患者住院日。

參考文獻

[1] 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛生出版社，2006：115-116.

[2] 葉任高，主編.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：294-307.

[3] 李金年.我國院前急救事業的現狀與展望[J].中國危重病急救醫學，2002，14（5）：259-261.

[4] 周偉梁.急性心肌梗死院前急救流程探討[J].中國美容醫學，2011，20（3）：278.