淚囊B型超聲檢查對淚囊鼻腔吻合術前評估的意義

馮驊　胡丹　盧毅娜

[摘要]目的：探討淚囊B型超聲檢查對實施淚囊鼻腔吻合術前評估的價值。方法：對103例（112眼）淚囊鼻腔吻合術患者臨床資料進行回顧分析，其中慢性淚囊炎86例（95眼），外傷性淚囊炎9例（9眼），探通失敗的鼻淚管阻塞8例（8眼）。結果：103例（112眼）患者中100例（109眼）患者術中淚囊囊腔大小與B型超聲影像學檢查相符，只有3例（3眼）患者術中淚囊囊腔大小與B型超聲影像學檢查不符，符合率約97.32%。結論：淚囊B型超聲檢查對淚囊鼻腔吻合術前評估具有重要價值。

[關鍵詞]淚囊鼻腔吻合術；淚囊超聲；淚道阻塞；淚道造影

[中圖分類號]R777.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0928-03

淚囊鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy）是目前淚道再造手術中效果較好的一種手術，它是在淚囊內側與相鄰鼻腔間建立一個新通道，代替原已閉塞的鼻淚管，對于慢性淚囊炎、淚囊粘液囊腫和單純性鼻淚管阻塞患者，既能解除淚囊積膿的隱患，又能恢復排淚功能[1]。術后成功率達90%以上[2]。本文回顧我院近期103例（112眼）淚囊鼻腔吻合術患者臨床資料，共同探討淚囊超聲檢查在淚囊鼻腔吻合術前評估的價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧分析2012年下半年第四軍醫大學附屬西京醫院眼科住院行淚囊鼻腔吻合術患者病歷資料103例（112眼），其中診斷為慢性淚囊炎86例（95眼），外傷性淚囊炎9例（9眼），探通失敗的鼻淚管阻塞8例（8眼）。

1.2 方法：術前沖洗淚道或淚囊注水后進行淚囊超聲檢查，患者均由同一位長期從事眼部B型超聲檢查者檢查，檢查使用法國光太B-SCAN A/B型超聲儀，探頭頻率10MHz ，采用經眼瞼檢查法，將水囊放在病人的淚囊區，探頭上涂以耦合劑輕置水囊上進行檢查。

手術均由同一主治醫師實施，手術記錄者與術者為同一人。將手術記錄術中所描述淚囊囊腔大小與淚囊B型超聲影像學檢查所見進行比較。

2 結果

103例（112眼）患者中100例（109眼）患者術中淚囊囊腔大小與B型超聲影像學檢查相符，其中慢性淚囊炎84例（93眼），外傷性淚囊炎9例（9眼），探通失敗的鼻淚管阻塞7例（7眼），符合率約97.32%。只有3例（3眼）患者B型超聲影像學檢查淚囊囊腔增大，但術中大小與其不符，其中淚囊鼻腔吻合術后1例，術中未見囊腔；慢性淚囊炎急性發作緩解后囊腫1例，術前淚囊區腫脹，無觸痛，術中見淚囊為雙腔，與淚總管相連的囊腔萎縮；淚囊萎縮1例，囊壁明顯增厚。

3 討論

淚道阻塞（stenosis of the lacrimal passage）是眼科常見疾病，目前的治療方法有：外路淚囊鼻腔吻合術，鼻內窺鏡淚囊鼻腔吻合術，淚道義管植入術、氣囊導管擴張淚道成形術、淚道激光成形術、淚道探通術及介入性淚道手術等[3-4]。最為經典的手術為淚囊鼻腔吻合術，也是淚道再造手術中效果較佳的一種手術。雖然目前鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術越來越受到親睞，但是因設備、鼻內鏡操作技術等因素的原因，更普遍的還是采取經外路淚囊鼻腔吻合術。該廣泛用于慢性淚囊炎、淚囊粘液囊腫和單純性鼻淚管阻塞的患者[1]。并不是上述患者都適合淚囊鼻腔吻合術。Emmerieh等（1997）利用淚道內窺鏡檢查發現，術前診斷為淚道阻塞的37眼中，只有26眼需要淚囊鼻腔吻合術[5]。淚囊明顯縮小及淚小管的阻塞為淚囊鼻腔吻合術禁忌癥[1]，淚道手術前阻塞部位的定位直接影響手術療效[6]。

以往筆者采用淚道造影（dacryocystography）檢查，了解淚道是否存在先天性發育異常，淚囊及鼻淚管狹窄或閉塞，淚囊、鼻淚管手術前后是否通暢以及是否存在占位性病變等情況，但是對淚道若存在急性炎癥是禁忌癥[7]，另外淚道造影在X線下進行，對患者及醫務人員均會造成一定的身體傷害，而且在推注造影劑的過程中，造影劑容易溢出，污染結膜囊，影響造影的觀察，并且臨床開展并不廣泛。

眼科常用超聲掃描儀分為A型和B型。A型超聲顯示探測組織每個聲學界面的回聲、按回聲返回探頭的時間順序依次排列在基線上，構成一維圖像。優點是測距精確，回聲的強弱量化。B型超聲通過扇形或線陣掃描，將界面反射回聲轉為大小不等、亮度不同的光點形式顯示，回聲形成的許多光點在示波屏上構成一幅二維聲學切面圖[8]。

眼科超聲適應證有：眼球活體測量，探測玻璃體視網膜病變的部位、程度和性質，了解眼內腫瘤，探查和定位眼內異物，眼球突出的病因診斷及介入超聲的應用等[9]。淚道系統的B型超聲檢查較淚道造影是一種簡單的診斷淚道疾病的方法[10]，探測深度可達6cm，足以進行淚道檢查[2]，對淚道急性炎癥期及孕婦、兒童等特殊人群均可檢查。

淚道系統的B型超聲檢查其在診治淚道疾病中有著一定的價值，但是臨床使用不多。國內報到使用水囊觀察淚囊，超聲能顯示淚囊整體輪廓及淚囊內或周圍實性或囊性病變的大小、位置。正常情況下，淚囊形狀規則，邊界清楚，囊壁厚度均勻一致，內回聲極少而弱，淚囊B型超聲檢查時不顯影。對淚道阻塞患者，若淚囊萎縮或缺如，聲像圖主要表現：囊腔縮小或消失，淚道沖洗后囊腔內無明顯液體積存，超聲亦不顯影，此時不建議患者行淚囊鼻腔吻合術；若淚囊無萎縮，聲像圖主要表現：淚囊的形狀較規則，邊界整齊，囊壁可稍有不均勻增厚，囊腔增大，內有較多低回聲，可伴有亮點，有囊腫時內有小的無回聲暗區。如果在某些情況下出現淚囊破裂，則可見淚囊的外形不規則，囊壁結構某個部位中斷。淚囊部惡性腫瘤發生率低，它的聲像圖表現是：淚囊形狀不規則，邊界不整齊，內回聲多而弱，分布不均勻，眶內壁的強回聲光帶斷裂[11]。湯喜成（1990）報告在B超引導下進行淚道探通插管獲得成功。韓儀敏（1998）利用B超超聲波對慢性淚囊炎注水前后進行探查，注水后平均擴大5.3mm×9.1mm（水平和垂直征），而正常者及流淚無膿者無病理性擴大[2]。超聲檢查對術后評估粘膜瓣的愈合情況也是一種簡單和有效的方法[12]。

淚囊B型超聲檢查并不能取代淚道造影檢查，因為淚囊造影檢查在淚小管、淚總管、及鼻淚管的顯影以及與鼻竇關系等方面是優于超聲檢查，同時淚囊造影還可以發現慢性淚囊炎是否與鼻竇有關，對造孔失敗者，可以幫助找出阻塞部位等等[2]。超聲檢查作為一種無創傷的檢查方法在臨床已經廣泛應用，通過本組回顧性分析不難發現，淚囊B型超聲檢查在了解淚囊的條件有著明顯的優勢，為疾病的診斷及手術方案的設計提供有力證據。雖然淚囊B型超聲檢查在評估淚囊鼻腔吻合術的風險中存在一定的假陰性，但是對實施淚囊鼻腔吻合術的患者術前評估仍有重要的意義。

[參考文獻]

[1]李紹珍.眼科手術學[M]，2版.北京：人民衛生出版社，1997：203，1813-1817.

[2]李鳳鳴.中華眼科學[M]，2版.北京：人民衛生出版社，2004： 924-929.

[3]王智崇，陳家棋.鼻淚管阻塞的治療現狀[J].中國實用跟科雜志，2001，19：3-6.

[4]楊培增，陳家祺，葛堅，等.眼科學基礎與臨床[M].北京：人民衛生出版社，2006：429-443.

[5]Emmerich KH，Meyer-Rüsenberg HW ，Somko P. Endoscopy of the lacrimal ducts[J].Ophthalmologe，1997，94（10）：732-735.

[6]Da Pozzo S，Pensiero S，Perissutti P. Management of congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Timing of Probing Minerva Pediatr，1995，47（6）：209-213.

[7]李文華.眼科影像學[M].北京：人民衛生出版社，2004：419.

[8]趙堪興.楊培增.眼科學[M]，7版.北京：人民衛生出版社，2008：52.

[9]惠延年.眼科學[M]，6版.北京：人民衛生出版社，2004：51.

[10]Brosig J，Clemens S. Echographic diagnosis of efferent lacrimal ducts with contrast media.Klin Monbl Augenheilkd，1997，210（1）：27-32.

[11]周美珍.水囊在超聲探查淚囊時的作用[J].中國超聲診斷雜志，2001，2：29

[12]Ezra E，Restori M，Mannor GE，et al. Ultrasonic assessment of rhinostomy size following external dacryocystorhin ostomy[J].Br J Ophthalmol，1998，82（7）：786-789.

[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-16

編輯/張惠娟