醫藥反腐風暴背后

郁風

7月22日，英國制藥公司葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，下稱GSK）在倫敦發表聲明，承認中國分公司一些高管卷入賄賂案件。

此前的7月14日，因涉嫌嚴重經濟犯罪，GSK中國區包括副總裁兼企業運營總經理梁宏在內的4名高管被抓。在過去的6年里，他們向700家旅行社與咨詢機構轉移資金，由后者代為向官員及醫生行賄，涉及賄金總計30億元。

以GSK為始，一場醫藥界反腐風暴正在全國展開，阿斯利康、羅氏、輝瑞、拜耳等多家藥企已被牽入長長的疑似名單。而根據最新曝出的消息，賽諾菲與禮來也因賄賂問題被調查。其中，賽諾菲被指在2007年11月前后，向北京、上海、杭州及廣州的79家醫院，503位醫生，借“研究經費”名義，支付約169萬元的費用。而諾華前醫藥代表近日披露了諾華推廣旗下藥品“善龍”過程中的不當行為：以直接向醫生提供推廣費用的形式換取銷量。

業內人士表示，跨國藥企行賄案的背后，是其對中國醫藥行業“全鏈條”包括審批、定價、招標、醫保等環節的侵蝕，借助于強大的公關能力和較為隱蔽的行賄手段，其已相當程度上影響了政策并把控著市場，在攫取豐厚利潤的同時推高了國內藥價。

事實上，GSK行賄事件絕非偶然，國內藥企同樣普遍存在類似的商業賄賂行為，其程度有過之而無不及。這樣的行業“潛規則”表象之下，折射出的是“以藥養醫”的體制弊病。在治理商業賄賂的同時，更需推進公立醫院改革等醫藥衛生體制改革，打破“以藥養醫”的格局。

備受詬病的原研藥定價

一面是久病難愈的藥價虛高和看病貴，另一面則是外資藥企在中國醫藥市場的攻城略地。外界普遍認為，中國藥價攀升的重要原因之一，是外資藥企藥品價格的拉動。

目前進入中國的外商制藥企業已有1500家，世界前20位的跨國制藥企業都已在中國合資辦廠，有的還開辦了獨資企業，進口藥、合資藥的市場份額已超過了50%。

外資藥企在華醫藥市場迅速發展固然很大程度上得益于其較強的研發能力和較高的藥品質量，但GSK行賄案也暴露出這種增長背后的一面。梁宏在接受媒體采訪時曾談到，“注冊方面要和藥監總局打交道，藥價上要和國家發改委打交道，進醫保要和勞社部打交道，進醫院要和各地招標辦以及醫院的院長、藥劑科主任打交道。”通過對這一系列政策環節的影響，跨國藥企在同國內藥企的競爭中已經占據了頗為有利的地位。

其中，原研藥單獨定價因“超國民待遇”的嫌疑而首當其沖受到諸多質疑。

所謂原研藥，是指過了專利保護期的藥，也可以稱之為原創性新藥。原國家計委在2000年藥品政府定價辦法中設計了原研藥的單獨定價權，這成為外資藥企的“特殊福利”。原研藥價格遠遠超過了國內仿制藥價格，比如GSK的賀普丁，2009年時國內就出現了仿制藥，但目前原研藥價格仍為仿制藥的3倍。

“在招標過程中，藥品也被分為了幾個層次，包括外資藥企的原研藥，發改委單獨定價的國內大廠的獨家品種，以及普通GMP藥品。前兩者都受到一定程度的價格保護，多次藥價下調，它們所受到的沖擊都不大。”做過醫藥代理生意的孫剛（化名）告訴《中國經貿聚集》記者。

他表示，由于原研藥等在醫院所占份額較大，因此整體藥價一直降不下來。“而且醫院用藥有個不成文的規定，即‘一品兩規，就是同一種藥品，醫院基本會選擇一個進口藥和一個國產藥”，這也為外資藥品順利進入醫院渠道，并在醫院的藥品銷售中占據較高的份額創造了條件。

據國家行政學院胡穎廉博士的研究，當前，外資藥企占主流的進口藥、原研藥和新特藥占據了大城市和三甲醫院60%-65%的市場份額。

在此前15%的藥品加成制度下，由于藥品收益與醫院的利益掛鉤，也和醫生的利益息息相關，這就導致外資藥品等高價藥受醫院青睞和“大處方”、過度用藥問題的出現。而患者因為醫保的按比例而非按總額報銷制度，亦更傾向于使用高價藥。有醫藥政策研究人士統計，目前醫保目錄近2000個藥品中，原研藥已大概有250種左右。

博弈或促成降價

對這項備受質疑的保護性政策，國家發改委2010年曾制定《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》，試圖取消原研藥的價格特權，但該辦法至今仍沒有正式出臺。對該政策的取消業內也有疑慮。一些觀點認為，若大幅下調原研藥的價格，將不利于保證良好的行業質量體系。

由于部分外資原研藥價格過高，醫保支付存在壓力，2009年醫保目錄頒布的同時，人社部也曾考慮增加“價格談判機制”，即通過談判，使高價藥讓利，同時給予一部分醫保報銷比例。但同樣沒有下文。

為此，孫剛建議，應鼓勵和加大國內大廠仿制藥在醫院的用量，并進一步推廣基本藥物制度。

據悉，基本藥物制度目前已在基層醫療衛生機構實施，但衛生行政部門正在計劃向大醫院推廣。衛計委藥政司司長鄭宏不久前曾表示，大醫院的基本藥物配備比例規定可能很快出臺。

今年年初，衛生部召開全國衛生工作會議就曾提出，二級醫院基本藥物使用量和銷售額都應達到40%-50%，其中縣級醫院綜合改革試點縣的二級醫院應達到50%左右；三級醫院基本藥物銷售額要達到25%-30%。

基本藥物制度的推廣，意味著基藥在醫藥市場中所占份額的擴大。不過，藥品完成招標，要進入醫院銷售，還必須經過醫院采購這個環節。

制藥外企除了依靠強大的政府政策公關，成立行業組織進行游說，從法律、政策和個體層面為自己爭取利益，以及前述醫院用藥的情形為外資藥品在醫院藥品銷售中占據較高份額創造了便利條件外，由GSK行賄事件也可以清晰地看到，其在中國過高的藥價里面，有很大一塊屬于腐敗成本。據報道曝光，GSK給醫生的回扣大概在7%-10%，商業賄賂費用約占藥價的20%-30%。

雖然和國內藥企相比，外資藥企的行賄比例仍屬偏低——據孫剛對《中國經貿聚焦》稱，一般來說，藥品流通環節的費用（包括代理商和醫藥代表的利潤及收入，給醫生的回扣等，不含負責配送的醫藥公司的利潤）約占到藥品中標價的40%-45%——但這部分費用尤其是用于行賄的錢，無疑最終都將加倍轉嫁給患者，成為藥價高企的主要推手。

在此次重點針對外資藥企的醫藥界反腐風暴掀起后，GSK在最新聲明中稱，“我們計劃通過調整運營模式，降低藥品價格中的運營成本，從而讓更多中國患者獲得高質量的葛蘭素史克公司的藥品。”這被輿論普遍解讀為釋放了降價的信號，甚至有可能帶動整個外資藥企的降價。

打破“以藥養醫”體制

“應該把葛蘭素史克行賄的對象區分來看。”中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南說，“向官員的賄賂，是反映了招標、定價機制方面的問題；而給醫生的回扣，更多的還是‘以藥養醫問題沒有解決的結果。”

在多數專家看來，在治理商業賄賂的同時，更需推進公立醫院改革等醫藥衛生體制改革，打破“以藥養醫”格局。

長期研究醫改的中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，中國的藥價虛高，直接原因是公立醫院行政壟斷加上以藥養醫，深層次原因則是公立醫療體系主導的格局與市場經濟體制的不相匹配。他斷言，如果此次GSK事件帶來的僅僅是打壓藥價，而不配套以相關改革，結局仍然還會和以前一樣。

換言之，孤立地治理醫藥商業賄賂，無非是“把醫改變成藥改”的極端版本，無補于醫改的宏觀大局。

新醫改從“十二五”開始，已確定了以取消“以藥養醫”機制為關鍵環節的改革方針，推動包括醫藥分開在內的四個分開。從2012年開始，以試點城市加縣級醫院的模式進行試點，并在縣級醫院的改革意見中明確提出了取消藥品加成政策。

取消藥品加成政策，意在將試點醫院的補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

但這項政策實施以來，也一直面臨諸多疑問：加強政府補助，政府的補助是否能夠足額及時到位；提高服務收費，在藥價、檢查費用沒有下降的情況下，是否可能加劇患者負擔；這項政策僅從取消藥品加成的角度，能否切斷醫生的藥品回扣。

一位不愿透露姓名的某國有大型醫藥流通企業的營銷部門高管告訴《中國經貿聚焦》記者，取消藥品加成同時實施總額預付的支付方式改革，正在使醫院層面的激勵機制發生變化。

醫院無法再從藥品中獲得收益，使藥品在醫院中成為了純粹的成本。盡管醫生的回扣問題仍沒有解決，但藥品從收益變成成本，已經使醫院與醫生之間從利益一致變成了對立。

未來隨著公立醫院改革從取消藥品加成、轉變醫院籌資渠道等進一步推進到藥品采購改革方面，醫院從控制成本的角度出發將無法再追求高價藥，從而改變高價藥政策鏈條所依賴的基礎，最終觸動醫藥企業的利益。而這很有可能加大改革的阻力。

無論怎樣，此次GSK等外資藥企行賄門的曝光，已成為推進中國醫藥改革的一個契機。