遺傳性出血性毛細血管擴張癥1例

王素華 霍海峰

1.臨床資料

患者，男性，53歲。因反復鼻出血7天而入院。該患者自14歲開始出現鼻出血，曾在當地醫院行鼻腔填塞，既往有輸血史，高血壓史5年。此次反復鼻出血6天，于當地醫院給予鼻腔填塞效果不佳，血壓曾下降至60/40毫米汞柱，而轉入我院。其母有反復鼻出血史，家屬述其母于46歲時死于鼻出血及頭皮血管的大出血，可疑陽性家族史。入院查體：患者面色蒼白，肉眼見患者鼻尖部、口角以上有多處鮮紅或暗紅色毛細血管擴張灶、手指的指腹處有多處鮮紅或暗紅色毛細血管擴張灶，舌體淡紅，上亦有直徑為1～3mm，扁平呈成簇的細點狀、結節狀或血管瘤樣病灶，邊界清晰，重壓褪色，表面無角化；專科檢查見：雙側鼻腔已填塞，仍有少量滲血。體溫36.8度、血壓90/60毫米汞柱，余無明顯異常。入院診斷：（1）遺傳性出血性毛細血管擴張癥。（2）貧血。入院后行相關檢查：血紅蛋白65g/L，凝血功能未見明顯異常，給予對癥支持治療，48小時撤出填塞物，無明顯出血，可見下鼻甲前端有明顯毛細血管擴張，鼻中隔利特爾區有彌漫性出血點及血痂，中后段彌漫性毛細血管擴張及出血點。2天后又出現鼻出血，鼻內鏡下微波治療。方法：用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻中隔局部黏膜或下鼻甲黏膜收斂止血后，使用LD2000B型多功能微波治療儀，輸出功率30～40W。以圓形微波輸出探頭接觸鼻中隔出血區及毛細血管擴張區，至黏膜組織局部變白，輸出時間1～2s。治療期間給予局部霧化吸入及預防感染治療。3日后痊愈出院。

2.討論

遺傳出血性毛細血管擴張癥（here1itary hem0rrhagic telangiectasia，HHT），也稱Osier-Rendu-Weber病，是一種少見的出血性疾病，毛細血管發育異常，由常染色體顯性遺傳，表現為累及皮膚黏膜或內臟的散在毛細血管擴張，以出血和血管擴張為主要表現，男女均可發病。本病的病理學基礎是毛細血管擴張和動靜脈畸形。該病由SUTI'ON在1864年首例報道。目前發現該病的致病基因有2個：Endoglin（ENG）基因和activin receptor-like kinase-1（ALK-1）基因，由ENG基因突變所引起的稱為HHT1，由ALK-1基因突變所引起的稱為HHT2。臨床表現上，HHT1和HHT2患者均有鼻出血、毛細血管擴張、胃腸道出血、PAVM、CAVM、偏頭痛，等等，與HHT2相比，HHT1出現鼻出血、毛細血管擴張癥狀更早。該疾病可累及機體的部位有皮膚、鼻、口、舌、指、趾、胃腸道、肺、眼、肝及腦等。體表出現的毛細血管擴張通常不高于皮膚表面，大小從針尖到小豌豆，鮮紅或紫紅色，壓之退色?？梢鹕眢w某一部位反復出血，最常見且通常最早的是鼻出血，特點是自發性和反復發作。毛細血管擴張在胃腸道系統任何部位都可出現，最常受累的是胃和十二指腸。胃腸道出血者約占HHT患者的25.0%。肺動靜脈畸形（pulmonary arteriovenous mal-formations，PAVM）的發生率4.6%～7.0%，常見于HHT1型。有PAVM的HHT患者常表現為對運動的耐受性差和發紺。資料顯示HHT患者有11.0%出現腦動靜脈畸形（celebrala enovenous Malform- ations，CAVM）。2000年國際HHT基金科學顧問委員會對該病臨床診斷標準規定如下：反復自發性鼻出血；多個特性部位的毛細血管擴張，如唇、口腔和鼻黏膜、手指等處；內臟受累，如消化道毛細血管擴張（有或無出血）、肺、肝、腦動靜脈畸形。陽性家族史，直系親屬中發現HHT患者。如具備以上中3項可明確診斷HHT，具備以上兩項為可疑，少于兩項可以排除HHT。對于該疾病治療以對癥和支持治療為主，尚無特效治療措施。

本例由于患者拒絕做CT等相關檢查，而無法得到該患其他系統表現的證明。對于該病的鼻出血治療比較棘手，包括保守治療、雌激素治療、電燒灼、激光治療、鼻中隔成形術和血管栓塞治療等。輕度鼻出血較多采用保守治療，已證實空氣加濕和鼻腔局部使用潤滑劑對預防鼻出血有很好效果。文獻報道治療中度鼻出血激光手術可能是最有效的方法。填塞會造成鼻腔血管的損傷而加重鼻出血，因此出血時應盡量避免鼻腔填塞。對于嚴重的鼻出血，可以采用鼻中隔成形術、前鼻孔閉塞術、血管栓塞術和結扎術等。對于因肝AVM繼發的心力衰竭或肝功能衰竭的治療，仍是難題，目前認為選擇肝移植治療方法較為合理。對于消化道出血，以保守或局部治療為主，也可根據情況外科手術切除。對于肺和腦部較大的AVM，可采用手術或介入栓塞療法。該病一般預后良好，但發生肺或肝內動靜脈瘺或其他并發癥者預后欠佳。該病病死率約為10%，故應該引起臨床醫生的關注。