下頜骨節段性缺損重建修復后并發癥及原因分析

蔣文等

下頜骨節段性缺損既影響面部美觀，又導致功能障礙，即刻修復重建可恢復咬合功能、面部形態。臨床上常用鈦重建板聯合自體游離骨修復下頜骨缺損，或鈦重建板單獨修復暫時無法即刻植骨的下頜骨缺損病例，但由于各種原因造成的并發癥甚至失敗也不少。2004～2011年，筆者運用鈦重建板或聯合自體骨即刻重建下頜骨42例，其中有8例出現術后并發癥，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共42例（男27例，女15例）患者，年齡18～68歲。下頜骨缺損原因為腫瘤、囊腫、外傷后骨髓炎。本組病例中上皮來源的惡性腫瘤 16例，間葉組織來源惡性腫瘤 5例，成釉細胞瘤 17例，其他良性腫瘤2例，囊腫1例，外傷后骨髓炎導致下頜骨體部缺損1例。下頜骨缺損范圍：根據blackwell等[1]下頜骨缺損分類標準，分別以C、R、B、S表示髁突、下頜升支、下頜體部、半側頦部（見表1）。

1.2 修復方法：根據病變范圍、部位、腫瘤性質、患者的全身狀態及經濟條件選擇修復方法。嚴格按照外科無菌、無瘤原則操作。術中采用的鈦重建板包括L 形、I形兩種。本組病例中，鈦重建板+血管化骨移植修復7例（血管化腓骨移植2例、血管化髂骨移植5例）、鈦重建板+非血管化骨移植修復20例（髂骨移植14例、肋骨移植6例），單純鈦重建板修復15例（見表1）。

1.3結果及并發癥：術后隨訪3～48月，本組病例中8例出現術后并發癥；重建鈦板+骨植組的并發癥（3/27），重建鈦板組的并發癥（5/15），見表2。局部出現皮瘺1例，經瘺管切除、碘仿砂條填塞、抗炎治療，創口愈合。2例鈦重建板外露，因咬合關系尚可，暫未取出重建板。3例術出現螺釘松動、脫落、重建板移位（如圖1）。2例重建板斷裂，包括1例移植肋骨和鈦重建板均斷裂（如圖2），另一例單純鈦板修復后斷裂。重建板固位螺釘松動、脫落、重建板移位及斷裂的病例均手術取出重建板，并應用斜面導板維持咬合關系。本組其余34例基本恢復咀嚼、吞咽功能及面部形態，能食用一般性食物。

2 討論

下頜骨節段性缺損即刻重建可恢復面部外形，保持口腔功能，取得了較滿意的療效，但因各種原因造成的并發癥也不少，甚至可導致重建失敗。

本組病例中3例術后6～12月因螺釘松動、脫落、重建板移位手術取出重建板。重建后下頜骨行使功能運動時，固位螺釘的周圍骨質是應力集中的部位，長期過大咬的合力可導致并加重骨吸收、致使螺釘松脫。腫瘤復發及局部骨髓炎等因素也可致使螺釘松脫。3例患者為年齡30～50歲，術后余留牙較多，咬合關系恢復良好，愈合后經常咀嚼較硬的食物；曲面斷層片顯示兩骨斷端未發現腫瘤復發及炎癥，因而分析認為螺釘松脫與過強的咬合力有關。

重建板斷裂也是導致重建失敗原因之一。強大的咬合力可增加重建板的負荷，導致鈦板金屬疲勞而發生斷裂。預彎成形的機械損傷，也是導致鈦板金屬過早疲勞發生斷裂的重要因素[2]。本組病例中，2例重建板斷裂1例為移植肋骨和鈦重建板術后18月斷裂，另1例單純鈦板修復后7個月斷裂。術后經常咀嚼較硬的食物，可能是重建板斷裂主要原因。下頜角是下頜骨應力集中的部位，斷裂部位常發生在下頜角部[3]。重建后若移植骨與受區下頜骨斷端沒有骨性愈合，應力會集中在骨不連處，仍有較大的斷裂可能性[4]。2例患者重建板斷裂部位與這些研究基本一致。

重建板外露是較多見的一種并發癥，與軟組織缺損量、鈦板外形、植入的位置有關。本組中，重建板外露為單純重建板修復的2例惡性腫瘤患者。術中軟組織缺損較多，覆蓋鈦板的軟組織張力過大，瘢痕收縮，從而造成鈦板淺化外露。因此，惡性腫瘤切除后如部分病例暫時無法植骨修復，應考慮聯合軟組織瓣修復。

感染或瘺道是下頜骨節段性缺損骨重建后常見的并發癥[5]。移植骨血運差、口腔傷口關閉不嚴導致病原體侵人和固定不穩固是感染的主要原因。術前行口腔潔治，術中嚴格無菌，固定穩定可靠，嚴密縫合，術后給予足量的抗生素，這些措施可有效預防感染發生。

單純重建板重建下頜骨能兼顧口腔功能和面部美學，是相對快速、方便、安全的一種修復手段[2]，但較植骨重建類型失敗率較高[6]。筆者的臨床觀察得到了類似的結論，故條件允許情況下應同期行骨移植修復或盡早行二期植骨。

本組病例隨訪的時間不長，隨著隨訪時間的延長，并發癥例數、種類可能繼續增加，因而分析下頜骨重建后的并發癥及其原因，有助于預防并發癥的發生。

[參考文獻]

[1]Blackwell KE，Buchbinder D，Urken ML.Lateral mandibular reconstruction using soft-tissue free flaps and plates[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122（6）：672-628.

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[4]曲行舟，胡永杰，徐立群，等.下頜骨重建術后內固定失敗原因的回顧分析[J].中國口腔頜面外科雜志， 2007，5（2）：155-158.

[5]季彤，張陳平.下頜骨節段性缺損 541例臨床回顧性研究[J].中華口腔醫學雜志，2006，41（12）：705-708.

[6]何三虎，白岫峰，李剛.四種下頜骨缺損修復方法臨床療效評價[J].現代腫瘤醫學，2007，15（9）：1241-1245.

[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2013-01-20

編輯/何志斌