丘狀小乳癥的臨床治療探討

徐凱等

[摘要]目的：探討丘狀小乳癥的病因及手術(shù)治療方法。方法：對(duì)我科近一年來4例采用乳房假體矯正丘狀小乳的病案進(jìn)行總結(jié)，比較假體置入時(shí)同期行乳腺后放射狀切開、梯田狀切開及乳暈雙環(huán)法縮小后的治療效果。結(jié)果：?jiǎn)渭兗袤w隆乳術(shù)后雙乳呈葫蘆狀，形態(tài)不佳；假體置入同時(shí)行腺體后放射狀切開的1例患者術(shù)后乳房仍呈葫蘆形，程度較輕；假體置入同時(shí)行乳腺后梯田狀切開的1例患者術(shù)后療效與放射狀切開相似；2例假體置入同時(shí)行乳暈旁雙環(huán)法上提的患者獲得滿意的療效。結(jié)論：丘狀小乳癥是比較少見的乳房畸形，此類患者未生育前乳腺覆蓋胸壁的面積小（遠(yuǎn)小于正常乳房基底面積），生育時(shí)哺乳期乳腺增生、增大導(dǎo)致乳頭、乳暈四周皮膚小面積被牽張，又因哺乳導(dǎo)致乳頭、乳暈及四周皮膚小面積松弛下垂，這樣就導(dǎo)致乳暈及其旁側(cè)的皮膚松弛度大于基底輪廓線外的胸壁皮膚。此類患者最佳的手術(shù)治療方法是行乳房假體置入的同時(shí)用雙環(huán)法矯正乳暈四周的皮膚松弛畸形。

[關(guān)鍵詞]小乳癥；丘狀乳房；隆乳術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）08-0801-04

小乳癥是整形美容科常見的病例，隆乳術(shù)是最常規(guī)的治療方法，而丘狀小乳癥是比較少見的乳房畸形，主要癥狀是乳房基底面積小（腺體直徑一般為4～10cm，遠(yuǎn)小于正常乳房底盤直徑），乳頭、乳暈向前呈錐狀突起，突起部的皮膚一般較松弛，整個(gè)乳房呈小山丘狀或錐狀[1-2]。目前對(duì)此類小乳癥的治療討論較少，我科近年來對(duì)此類乳房畸形的治療進(jìn)行了一些探索，找到了一種較好的手術(shù)方法解決這個(gè)難題。

1 病例資料

1.1 病例1：患者，女，37歲，已生育，哺乳9個(gè)月，乳房底盤直徑5.4cm，乳頭乳暈向前突出（乳暈直徑4.4cm），呈鳥嘴狀，腺體組織量少（圖1A、1B），要求行假體隆乳術(shù)。

1.2 病例2：患者，女，29歲，已生育，哺乳1年，乳房底盤直徑8.6cm，乳頭乳暈向前突出明顯（乳暈直徑6.5cm），呈錐狀，腺體組織量較多，中度下垂（圖2A、2B），要求行假體隆乳術(shù)。

1.3 病例3：患者，女，39歲，已生育，雙胞胎，哺乳1年，乳房底盤直徑9.2cm，乳頭乳暈向前突出明顯（乳暈直徑7.4cm），乳房呈錐桶狀，腺體組織量較多，中度下垂（圖3A、3B），要求行假體隆乳術(shù)。

1.4 病例4：患者，女，32歲，已生育，哺乳14個(gè)月，乳房底盤直徑7.8cm，乳頭乳暈向前突出明顯（乳暈直徑4.5 cm），乳房呈丘狀，腺體組織量少（圖4A、4B），要求行假體隆乳術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 標(biāo)記及麻醉

2.1.1 標(biāo)記：①根據(jù)胸廓大小標(biāo)記剝離范圍，站立位時(shí)輕撥乳房上極皮膚，使乳房下極皮膚適度緊張，設(shè)定乳頭至乳房下皺襞的距離，一般7～8cm，外側(cè)至腋前線，內(nèi)側(cè)至胸骨柄中線旁1cm，上極至雙上臂自然下垂時(shí)腋窩的連線與鎖乳連線的交點(diǎn)，以此4點(diǎn)劃一圓形剝離區(qū)。②切口標(biāo)記：腋下切口與腋下皺襞線平行，長(zhǎng)度設(shè)計(jì)為3～4cm；乳暈切口可根據(jù)乳暈的大小設(shè)計(jì)，乳暈直徑>4cm時(shí)，內(nèi)環(huán)切口設(shè)計(jì)在以乳頭為中心直徑為4cm處，外環(huán)切口距內(nèi)環(huán)切口1.5～2.0cm；乳暈直徑4

2.1.2 麻醉：由腋下切口或乳房下皺襞外側(cè)扎一小孔用多孔注水針在切口及前胸剝離區(qū)行局部腫脹麻醉，腫脹液成分為：0.9%氯化鈉注射500ml+2%利多卡因15ml（全麻時(shí)）或25ml（局麻時(shí)）+1：100 000腎上腺素0.5ml。

2.2 切口選擇及乳房假體置放層次

2.2.1 切口選擇：腋下切口及（或）乳暈切口。

2.2.2 乳房假體置放層次：胸壁軟組織少的患者一般將乳房假體置入胸大肌下；胸壁軟組織較多的患者可將乳房假體置入胸肌筋膜下。

2.3 手術(shù)操作步驟

2.3.1 腋下切口置入假體：胸大肌下置入假體是常規(guī)術(shù)式，具體操作見《整形外科學(xué)》[3]；胸肌筋膜下置入假體操作如下：先在切口至胸大肌邊緣行局部腫脹麻醉，切開皮膚后沿皮下層剝離到胸大肌外側(cè)緣，再用多孔注水針在胸壁剝離區(qū)行腫脹麻醉。用拉鉤顯露創(chuàng)面，手指裹紗布鈍性撥開胸肌筋膜上脂肪組織，待充分顯露胸肌筋膜后用組織剪沿胸大肌外側(cè)緣將其剖開4～5cm，其下為光滑的肌膜，按此層次用組織剪仔細(xì)的沿肌纖維走形方向剝離4～5cm，此時(shí)改用手指進(jìn)行鈍性剝離，手指剝離不到的區(qū)域改用乳房剝離子剝離。待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對(duì)比雙乳形態(tài)并檢查及調(diào)整假體置放位置。沿乳暈內(nèi)、外環(huán)切口線切開皮膚至真皮層，將內(nèi)外環(huán)之間皮膚的表皮層去掉，形成真皮帽[4]，縫合內(nèi)、外環(huán)切口之前先用3-0帶針可吸收線在外環(huán)切口內(nèi)側(cè)行荷包縫合，使內(nèi)、外環(huán)切口并攏，再分層縫合傷口。

2.3.2 乳暈切口置入假體：同前將內(nèi)、外環(huán)之間皮膚的表皮層去掉，形成真皮帽，再將乳頭內(nèi)側(cè)兩環(huán)之間的真皮層切開至皮下層后顯露乳腺組織，再以乳頭為中心沿放射狀方向撥開乳腺組織，充分顯露胸肌筋膜，若將乳房假體放在胸肌筋膜下則垂直胸大肌肌纖維將其剖開3～4cm，顯露其下的肌膜，之后沿此層次全程用組織剪進(jìn)行剝離，待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對(duì)比雙乳形態(tài)并檢查及調(diào)整假體置放位置，形態(tài)滿意后分層縫合切口。若乳房假體放在胸大肌下則平行胸大肌肌纖維將胸肌筋膜剖開3～4cm，顯露其下的胸大肌，將肌纖維剝開后顯露肋骨，在此層次用手指進(jìn)行剝離，待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對(duì)比雙乳形態(tài)并檢查及調(diào)整假體置放位置，形態(tài)滿意后分層縫合切口。縫合內(nèi)、外環(huán)切口時(shí)操作同前。

3 結(jié)果分析

單純假體置入時(shí)雙乳呈葫蘆狀，形態(tài)不佳；假體置入同時(shí)行腺體后放射狀切開的1例患者術(shù)后乳房仍呈葫蘆形，程度較輕；假體置入同時(shí)行乳腺后梯田狀切開的1例患者術(shù)后療效與放射狀切開相似；2例假體置入同時(shí)行乳暈旁雙環(huán)法上提的患者獲得滿意的療效。

4 討論

4.1 丘狀小乳癥在臨床上并不常見，在我科收治的此類患者都為哺乳后患者，詢問病史，這些患者哺乳前乳房形態(tài)就呈小丘狀。筆者在臨床上接觸的大多數(shù)需要豐胸的患者為先天小乳癥或哺乳后的乳房松弛下垂，其中大多數(shù)患者通過單純的假體置入豐胸就可矯正，比較嚴(yán)重的乳房萎縮下垂筆者采用豐胸加雙環(huán)法乳房上提來矯正。筆者在初次接診丘狀小乳癥時(shí)認(rèn)為通過單純豐胸假體的撐托就可完全矯正此類畸形，但假體置入后乳房卻呈葫蘆狀，療效不令人滿意。在治療病例1時(shí)，筆者采用的是乳暈內(nèi)側(cè)半環(huán)形切口，假體置入在胸大肌下，為了進(jìn)一步改善乳房形態(tài)筆者又將乳腺下層剝開以求胸肌筋膜上軟組織張力重組再覆蓋，但效果仍然不佳，后又行腺體后放射狀切開，以求將腺體分散攤平來改善癥狀，但術(shù)后乳房仍呈葫蘆形，原乳腺基底輪廓仍然存在，程度較前稍有改善（圖1C、1D）。

4.2 在治療病例2時(shí)，手術(shù)操作方式基本上與病例1相同，在處理乳腺時(shí)則改用梯田狀切開。考慮到乳頭、乳暈血供和感覺可能被破壞，在腺體后切開時(shí)不敢切得太深，因此術(shù)后療效并不如預(yù)期的那樣理想（圖2C、2D），此問題在病例1的操作中也同樣存在。若不考慮乳頭、乳暈血供和感覺，將乳腺完全切透，再輔以較大容量的乳房假體進(jìn)行撐托可能可以矯正此畸形，但考慮到現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，這種方法只能被放棄。

4.3 在治療病例3時(shí)，患者乳房條件相對(duì)較好，乳腺底盤面積較大，且腺體組織量較多，但其乳房形態(tài)明顯呈山丘狀（或說是錐狀），輕度下垂，乳暈面積大，幾乎覆蓋乳房表面2/3以上面積。根據(jù)患者的情況筆者決定由腋下切口行乳房假體置入，假體放在胸肌筋膜下，并同時(shí)行雙環(huán)法乳暈縮小術(shù)。當(dāng)乳房假體置入后患者乳房形態(tài)即有明顯改觀，但乳房原有基底輪廓仍未完全消失，乳腺基底邊緣的縮窄環(huán)仍隱約可見，特別是乳房原下皺襞處較為明顯。當(dāng)筆者在行乳暈縮小術(shù)時(shí)，用3-0帶針可吸收線在外環(huán)切口內(nèi)側(cè)行荷包縫合使內(nèi)、外環(huán)切口并攏后，不但乳房變得更加挺拔，乳房原有基底輪廓也完全消失，完全矯正了葫蘆狀畸形（圖3C、3D）！在治療病例4時(shí)，筆者復(fù)制此方法，將乳暈旁皮膚縮進(jìn)2cm一樣取得了滿意的療效（圖4C、4D）。

4.4 經(jīng)過這幾例患者的探索式治療，筆者總結(jié)出形成丘狀乳房畸形的病因、主要表現(xiàn)形式及最佳的治療方案。病因是此類患者未生育前乳腺覆蓋胸壁的面積小，生育時(shí)哺乳期乳腺增生、增大導(dǎo)致乳頭、乳暈四周皮膚小面積被牽張，又因哺乳導(dǎo)致乳頭、乳暈及四周皮膚小面積松弛下垂，這樣就導(dǎo)致乳暈及其旁側(cè)的皮膚松弛度大于基底輪廓線外的胸壁皮膚。由于每個(gè)患者腺體量及乳腺底盤面積不完全一樣，形成的畸形乳房的表現(xiàn)也不完全一致，主要表現(xiàn)為山丘狀、跳棋狀、錐狀及錐桶狀。此類患者最佳的手術(shù)治療方法是通過乳房假體的撐托矯正小乳畸形及改善乳房松弛（假體置放層次，若條件許可最好放在胸肌筋膜下），用雙環(huán)法矯正乳暈四周的皮膚松弛畸形，同時(shí)進(jìn)一步上提乳房。

以上是我科對(duì)丘狀乳房畸形治療的一種摸索，希望能為同行提供一個(gè)參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Foustanos A，Zavrides H.Surgical reconstruction of tuberous breasts[J].Aesthet Plast Surg，2006，30（3）：294-300.

[2]Ribeiro L，Accorsi A Jr，BussPessja MC.Short scar correction of the tuberous breast[J].Clin Plast Surg，2008，29（3）：423-431.

[3]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999： 863-870.

[4]Dennis CH.Atlas of Aesthetic Breast Surgery[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：10.

[收稿日期]2012-12-17 [修回日期]2013-03-22

編輯/張惠娟