一例嚴重心理問題的案例分析

徐陽

摘 要：一則使用認知行為療法解決嚴重心理問題的案例，咨詢中綜合使用各種技術(shù)方法，對求助者心理與行為問題形成與發(fā)展的原因進行了探討，使其認識到自己的不合理認知，進而塑造新的行為模式以合理的信念，同時，協(xié)助求助者對咨詢效果進行鞏固，并鼓勵求助者將治療中獲得的自我調(diào)節(jié)運用于實際生活。結(jié)束階段求助者焦慮與強迫情緒有很大改善，人際能力、社會適應(yīng)能力和心理承受力均有進一步提高，進一步完善了人格。

關(guān)鍵詞：嚴重心理問題；心理咨詢；認知行為療法；大學(xué)生

一、一般資料

1.人口學(xué)資料

張某，女，20歲，漢族，經(jīng)濟管理系會計專業(yè)大三年級學(xué)生，無宗教信仰。

2.個人成長史

求助者性格內(nèi)向、文靜。家中還有三個妹妹，后有一妹妹被送給他人。她是家中的第一個孩子，母親身體健康，孕產(chǎn)及哺乳期未服用任何特殊藥物，足月順產(chǎn)。6歲上小學(xué)，小學(xué)成績優(yōu)秀，深得老師和學(xué)生的好評。從初二開始成績急劇下滑，高中上的是寄宿學(xué)校，高中成績一般，高考后成績不理想，想復(fù)讀，父母不允許復(fù)讀，后進入邢臺職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)習(xí)。與父母同住，父親為本科學(xué)歷，母親為高中學(xué)歷，父親是位海員，工作較忙，一工作就連著幾個月，對子女缺乏管教。母親是位小學(xué)教師，對孩子管理非常嚴格，家庭經(jīng)濟條件一般。經(jīng)調(diào)查詢問，父母無人格障礙或其他神經(jīng)癥障礙，家族無精神病史。

母親生她的時候，父親正在大學(xué)上學(xué)，生活較為艱難。母親對她經(jīng)常動不動就打。據(jù)求助者說，鄰居甚至懷疑她不是母親親生的。小學(xué)時期父母關(guān)系良好，她認為那時候家庭很溫暖。在初二時期，她意外發(fā)現(xiàn)父親與鄰居的阿姨關(guān)系曖昧，后未告知其他人。過段時間后母親也發(fā)生了外遇，父母之間互知此事，但未離婚，仍居住在一起。求助者無異性朋友，認為異性朋友都不可靠。

首次來訪時精神行為狀況：來訪者面貌清秀，衣著干凈整齊，頭發(fā)梳理少見凌亂，低頭含胸，精神萎靡；聲音比常人略小，善言談，言語符合邏輯，精神狀態(tài)良好。

3.精神狀態(tài)

意識清醒，注意力稍差，記憶力良好，思維正常，言語表達清晰。

4.身體狀態(tài)

身體健康。

5.社會功能

人際關(guān)系緊張，與異性朋友無交往。學(xué)習(xí)易分心。

6.心理測驗結(jié)果

（1）SCL—90癥狀自評量表測驗結(jié)果顯示：軀體化，強迫，抑郁，焦慮，人際關(guān)系敏感因子得分都高于常模，其中焦慮因子明顯偏高，強迫因子次之。

（2）抑郁自評量表（SAS）測驗結(jié)果顯示，有中度抑郁。

（3）焦慮自評量表（SDS）測驗結(jié)果顯示，有重度焦慮。

二、主訴與個人陳述

1.求助者主述

一直在準(zhǔn)備專升本考試，但復(fù)習(xí)時候看不進去書，看書的時候一個字一個字地點讀，沒有辦法和其他人一樣正常閱讀。主要想降低考試壓力而求助于心理咨詢。

2.求助者個人陳述

“再過一個月就要專升本了，很希望自己可以考上本科院校。但是看書的時候怎么也看不進去。讓自己靜下心看，看一頁書要花上一個小時的時間，而且還是一個字一個字讀的。家人對我期望很高，自己沒有辦法學(xué)下去還強迫自己使勁去看書，頭很痛，另外，害怕別人超過自己。終日無精打采，什么也干不了，整夜睡不著覺，大腦渾渾噩噩，復(fù)習(xí)也不安心，上課效果也不好，思維不連貫，非常影響學(xué)習(xí)。宿舍的其他人都在找工作，好幾個找的都不錯，我也接到了一個不錯企業(yè)的面試邀請，聽到消息后，我更是緊張害怕，猶豫不決，擔(dān)心專升本升不上去，會失去現(xiàn)有的工作機會，并且更懷疑自己的能力，害怕自己學(xué)不好，升不上本科學(xué)校而被別人笑話，工作也沒著落。雖然我多次試圖使自己的注意力轉(zhuǎn)移，可是怎么也辦不到，近來反而越來越重，內(nèi)心十分痛苦。有時感覺胸悶氣短、心慌，甚至雙手還會不由自主地顫抖。”

三、咨詢師觀察的情況

求助者是自己單獨過來咨詢的，舉止得體，衣著整潔，說話溫柔，主動吐露自己半年來學(xué)習(xí)時候遇到的壓力，表現(xiàn)出了明顯的改變動機。同時也不避諱地談?wù)撟约旱囊恍┙箲]性行為。坦然的態(tài)度容易獲得咨詢師的好感。張某想改變自己在學(xué)習(xí)上的焦慮，想可以靜下心來學(xué)習(xí)，增強應(yīng)對學(xué)習(xí)壓力的能力。隨著幾次咨詢的進行，咨詢師對張某的情況有了更深入的了解，發(fā)現(xiàn)張某的焦慮其實并不是表面上的對學(xué)業(yè)壓力的焦慮那么簡單，這種焦慮有很深的根源，為應(yīng)對這種焦慮而產(chǎn)生了一些軀體行為。

四、評估與診斷

1.評估：嚴重心理問題

評估依據(jù)：由強烈的對個體刺激較大的現(xiàn)實刺激引發(fā)；時程達兩個多月；反映強烈，痛苦無法自行解決；內(nèi)容泛化，求助者在其他方面也出現(xiàn)類似的情緒反應(yīng)；社會功能受損明晰；經(jīng)醫(yī)院檢查排除器質(zhì)性病變。

2.鑒別診斷

（1）與精神病相鑒別：根據(jù)郭念峰病與非病的三原則，求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對自己的心理問題有自知力，主動求醫(yī)，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，由此可以排除精神病。

（2）與神經(jīng)癥相鑒別：求助者心理沖突為常形，帶有明顯的道德色彩，持續(xù)病程只有兩個多月，因此暫不考慮神經(jīng)癥。

（3）與一般心理問題相鑒別：本案例中誘發(fā)心理行為問題的生活事件，對求助者來說，刺激強度較大，反應(yīng)較為強烈，病程大，兩個多月，社會功能明顯受損，因此排除一般心理問題。

五、原因分析

1.生物學(xué)原因

求助者張某現(xiàn)年20歲，處于成年初期，女，無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無家族精神病遺傳史。

2.社會原因

父母一直希望有個男孩，但是生了4個女孩。她是家里的最大的孩子。小學(xué)時候，家庭比較和諧。成績很優(yōu)秀，父母以她為傲。成績成為她自我認可的一個重要途徑。父母均有外遇，父親對孩子們都不怎么管，母親對她們過于嚴厲。在她發(fā)現(xiàn)父母外遇后，焦慮與強迫癥狀出現(xiàn)，學(xué)習(xí)極度下落。

3.心理原因

張某自幼性格好強、自尊心強。她認為父母重男輕女，自己作為老大，想證明女的不比男的差，所以很要強，從小成績就非常好。尤其當(dāng)一個妹妹被送出去后，自己覺得是自己的過錯，認為是自己沒有能力去保護妹妹。在父母親外遇后，家庭出現(xiàn)狀況，自己學(xué)習(xí)成績也一落千丈。

六、咨詢目標(biāo)的制定

經(jīng)雙方共同協(xié)商，確定一下咨詢目標(biāo)：

1.具體目標(biāo)

對現(xiàn)實家庭有個具體的分析，采用正確的態(tài)度認識到家庭不會因為她的優(yōu)秀而和睦，即使她考上本科后，還是沒有辦法改變家庭結(jié)構(gòu)，糾正其錯誤認知；減少焦慮性行為。

2.最終目標(biāo)

促進求助者的心理健康與發(fā)展，使來訪者形成正確的自我認識，增強自信心和社會適應(yīng)能力，從而最終達到人格完善的目的。

七、咨詢方案的制定

1.主要咨詢方法

本例采用認知行為療法。

2.使用原理和技術(shù)

認知行為療法：求助者心理問題的外在表現(xiàn)是對考試的擔(dān)心，擔(dān)心自己無法考上本科。內(nèi)在原因則是把家庭關(guān)系與自己的表現(xiàn)聯(lián)系起來。認為只有自己表現(xiàn)得好，父母才會和睦，家庭才會和諧，自己的無能會導(dǎo)致家庭的破裂。自己也清楚自己不是上本科的料子，學(xué)習(xí)上很焦慮、頭疼，并出現(xiàn)反復(fù)洗漱和洗澡反復(fù)搓洗的強迫性行為。

3.雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

咨詢過程中，求助者的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：

（1）求助者應(yīng)該如實地向咨詢師提供與心理問題相關(guān)的真實

資料。

（2）在心理咨詢中，求助者可以自由退出或更換心理咨詢師。

（3）對咨詢費用、咨詢時間有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

（4）遵守咨詢結(jié)構(gòu)其他的相關(guān)規(guī)定。

咨詢過程中，咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：

（1）遵守咨詢機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德，遵守國家法律規(guī)定。

（2）嚴格遵守保密原則，并說明保密例外的情況。

（3）了解求助者心理問題有關(guān)的個人資料。

（4）向求助者介紹自己的相關(guān)背景。

（5）心理咨詢師與求助者之間能產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何關(guān)系，盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關(guān)系，更不得利用求助者對咨詢師的信任謀取私利。

4.咨詢時間

每周一次，每次1小時。

八、咨詢過程

1.咨詢階段

第一次和第二次咨詢

目的：收集基本資料；通過會談和觀察，了解求助者的主要癥狀和問題發(fā)展過程及原因，通過尊重、熱情、共情、真誠、積極關(guān)注和中立性態(tài)度等建立良好的咨詢關(guān)系。

第二次和第三次咨詢

目的：幫助求助者對自己現(xiàn)狀進行分析；更深入地了解求助者的焦慮癥狀，以及焦慮性行為產(chǎn)生的根源。

方法：（1）采用會談法。通過開放性問題、傾聽、共情等，與求助者探討家庭結(jié)構(gòu)與焦慮行為之間的關(guān)系，使她意識到自己認知的不合理性。學(xué)習(xí)的優(yōu)異與家庭沒有任何關(guān)系，不管她如何表現(xiàn)，家庭也不會有什么變化。（2）張某講了很多關(guān)于自己和家庭方面的情況，讓咨詢師認識到張某家庭結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。

家庭作業(yè)：認真思考咨詢師的談話并寫出體會。

第三次和第四次咨詢

目的：改變求助者的認知及錯誤觀念，使之改變?yōu)檎_的認知方式。

方法：采用提問和自我審查的技術(shù)，要求張某集中注意到那些具體的問題和觀察到的事實，適當(dāng)引導(dǎo)張某對認知觀念進行體驗和反省。咨詢師很肯定地告訴張某，不管如何努力，最后父母還是關(guān)系冷淡。然后和張某一起分析錯誤的認知觀念與焦慮性行為之間的關(guān)系；布置家庭作業(yè)。

第五次咨詢

目的：堅持咨詢的效果，并針對某些情況進行相應(yīng)的調(diào)整。

方法：與張某進行交談，了解她這幾周的內(nèi)心體驗；檢查作業(yè)情況，評估效果；通過談話發(fā)現(xiàn)，張某有些改變，但是仍不很大，仍難以控制自己。對張某這幾周的努力提出表揚，希望她繼續(xù)保持與鞏固。

家庭作業(yè)：（1）繼續(xù)橡圈療法。（2）鼓勵她從與舍友之間做起，每天同一個同學(xué)講話，哪怕只是一個招呼，增強自己的人際交往能力。（3）試著和父母表達自己對家庭的看法，看父母的回應(yīng)。（4）繼續(xù)每天表揚自己。

第六次咨詢

目的：了解求助者這幾周的表現(xiàn)，同時檢查咨詢的效果。

方法：與張某交談，發(fā)現(xiàn)張某在焦慮性行為上有了進步。她自己敘述在逼迫自己與同學(xué)必須交談的過程中意外發(fā)現(xiàn)同學(xué)們的友善。與父母的溝通也讓她覺得該試著從父母的角度來思考問題，認為父母也有他們自己的道理。

第七次到第九次咨詢

繼續(xù)發(fā)展期階段，與張某一起討論家庭作業(yè)，引導(dǎo)張某形成正確的認知觀念。

家庭作業(yè)：寫出自己這些天的感覺；開始和陌生人打招呼；繼續(xù)表揚自己；她回憶以前的成功經(jīng)歷，促使她體驗到更多、更深的愉快情緒。

2.鞏固與結(jié)束階段

（1）通過交談了解到，張某有了很大的改變，認為自己努力學(xué)習(xí)并不會對家庭改變多少，希望通過成人的方式來看待自己的

家庭。

（2）他人反饋：情緒明顯好轉(zhuǎn)，愿意和大家交流了，臉上重新出現(xiàn)笑容。上課注意力比以前集中了，臉色和氣色明顯變好。

（3）咨詢師評估：焦慮和抑郁情緒得到緩解，情緒基本穩(wěn)定，注意力穩(wěn)定性改善，精神疲憊減少，對繼續(xù)完成學(xué)業(yè)充滿信心。

（4）心理測驗：SAS：標(biāo)準(zhǔn)分47；SDS：標(biāo)準(zhǔn)分50；SCL-90：總分

146，焦慮1.8。

九、總結(jié)

求助者的焦慮心理是因為其認知上存在錯誤的觀念：只要自己學(xué)習(xí)好，父母關(guān)系就會變好。這種錯誤認知導(dǎo)致心情壓抑，人際關(guān)系變差。該案例診斷為嚴重心理問題。采用認知行為療法，并輔以家庭作業(yè)，求助者的焦慮與強迫情緒有很大改善，人際能力、社會適應(yīng)能力和心理承受力均有進一步提高，進一步完善了人格。雖然咨詢?nèi)〉靡欢ǖ男Ч捎诮箲]有一定的復(fù)發(fā)的可能性，需要繼續(xù)追蹤觀察。

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（作者單位 河北機電職業(yè)技術(shù)學(xué)院）