高危早期妊娠人工流產術前應用復方米非司酮的臨床研究

彭汝嬌

[摘要] 目的 探討高危早期妊娠人工流產術前應用復方米非司酮的有效性和安全性。 方法 對120例瘢痕子宮及120例首次妊娠年齡16～20歲人工流產患者，術前服用復方米非司酮（試驗組）與術前未做任何宮頸處理者對照。比較分析人工流產手術效果和術后并發癥情況。 結果 瘢痕子宮和小年齡人工流產患者中，試驗組較對照組手術時間、術后流血時間明顯縮短，疼痛程度明顯減輕，手術成功率顯著提高，月經恢復時間早，術后并發癥發生率低。兩組比較，差異存在統計學意義（P < 0.05）。 結論 高危早期妊娠人工流產術前應用復方米非司酮可明顯軟化、擴張宮頸，有利于手術操作，明顯減少人工流產不全、宮頸粘連等手術并發癥。

[關鍵詞] 復方米非司酮；高危早期妊娠；人工流產；手術效果；并發癥

[中圖分類號] R169.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0029-03

近年來隨著剖宮產手術率的不斷上升，瘢痕子宮首次妊娠的人工流產率也急劇上升，另外，社會原因造成首次妊娠人工流產患者年齡趨小，這兩類人工流產患者宮頸條件差，使宮頸擴張困難，致手術難度增大，術后并發癥如宮頸、宮腔粘連、人流不全相比其他患者人群有所增加。研究發現，米非司酮可軟化、擴張宮頸，進而能夠使手術時間縮短，減輕患者痛苦。為此，本研究對瘢痕子宮和小年齡段首次妊娠的早孕婦女在人工流產術前給予復方米非司酮，以探討高危早期妊娠人工流產術前應用復方米非司酮的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～8月在我院門診早期妊娠人工流產手術婦女240例，其中首次妊娠，年齡在16～20歲的早孕婦女120例；瘢痕子宮時間1～3年，剖宮產前無妊娠流產史、術后首次流產的早孕婦女120例。所有早孕婦女術前常規檢查、尿HCG、白帶及術前B超均確診為宮內妊娠6～9周。排除高血壓、糖尿病、哮喘、過敏體質、青光眼等病史，肝、腎功能不全者，及體溫>37.5℃者。術前不予任何干預處理。低年齡組和瘢痕子宮組早孕婦女，每組又隨機分為試驗組60例，對照組60例。試驗組和對照組孕婦年齡、孕周等一般資料比差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組孕婦于手術前一天晨起空腹頓服2片復方米非司酮（35mg/片，湖北葛店人福藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20040365），服藥24 h后完成手術。對照組孕婦手術前不作任何特殊處理。

1.3 觀察指標

囑患者術后2周返院復查B超并電話追蹤患者術后2個月內月經恢復情況。詳細記錄孕婦手術時間、術中出血量、疼痛程度、人流不全、月經恢復時間、術后閉經及宮頸粘連發生情況。

1.4 手術效果判斷標準[1]

順利：子宮頸較松弛，首先能順利地探入6、7號、7.5號擴宮條（一般多用7號吸引頭）。術中孕婦感到輕微腹痛，無惡心、嘔吐、面色蒼白、煩躁不安等癥狀。手術時間一般在3 min內完成。困難：擴宮時，需從4號擴宮器開始，逐號擴張宮頸，經反復多次擴宮，才能探入6、7號吸引頭。術中孕婦覺得明顯腹痛，有呻吟，手術時間在6 min內完成。失敗：雖經4號擴宮條逐號擴宮，但終因孕婦的宮頸口緊，6號吸引頭無法通過，以致手術不能進行，需改5號吸引頭或術前服藥后擇期手術。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS15.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P < 0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 手術效果及手術成功率比較

瘢痕子宮組和小年齡組中，試驗組較對照組手術時間均明顯縮短，疼痛程度明顯減輕，手術成功率顯著提高，兩組間存在著顯著性差異（P < 0.05）。見表1、2。

2.2 術后流血時間、月經恢復時間及并發癥發生率比較

瘢痕子宮組和小年齡組中，試驗組術后流血時間少于對照組，月經恢復時間早于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，兩組比較，差異存在統計學意義（P < 0.05）。見表3、4。

3 討論

人工流產手術為避孕失敗的措施，宮腔操作手術有一定的盲目性、損傷性，為創傷性手術，宮頸條件直接影響手術操作、手術中及術后并發癥的發生。近年來隨著剖官產手術率的不斷上升，瘢痕子宮首次妊娠的人工流產術人群也急劇增加，另外，社會原因造成首次妊娠人工流產患者年齡趨小，這兩類人工流產患者宮頸條件差，使宮頸擴張困難，致手術難度增大，術后并發癥如宮頸、宮腔粘連、人流不全相比其他患者人群有所增加。因此，如何降低人工流產手術中擴張宮頸困難，尤其是對于瘢痕子宮、小年齡的高危早期首次妊娠人工流產患者，成為婦產科醫生關注的焦點。

復方米非司酮片為復方制劑，其組分為：每片含米非司酮30 mg，雙炔失碳酯5 mg。近年來，已有研究證明，雙炔失碳酯與米非司酮有明顯的協同抗早孕作用[2]。由于米非司酮和雙炔失碳酯的協同作用，不僅縮短了人流手術時間，還大大的減少了出血量，并且還提高了完全流產率。米非司酮是一種作用于受體水平的新型抗孕酮藥物，其能與孕酮受體結合，阻礙孕酮活性，使蛻膜和絨毛產生變性，以致發生出血和HCG水平降低，卵巢黃體發生溶解，雌激素（E3）、孕激素（P）水平降低，從而使胚胎失去孕激素支持而死亡。而雙炔失碳酯是一種甾體激素，其有著較強的抗孕激素和抗雌激素活性的作用，使子宮內膜的分泌和發育受到影響，同時直接損傷蛻膜細胞和絨毛。雙炔失碳酯與米非司酮合用較單用米非司酮，對人體蛻膜、絨毛組織變性、壞死及細胞凋亡的程度更嚴重[3]。絨毛蛻膜更容易被吸出，從而降低人流術中負壓值，減少吸宮次數，減少人流不全發生率、減輕對子宮內膜的損害，有利于術后內膜增殖，月經恢復。宮頸粘連主要見于人工流產術后，多是由于人工流產時沒有做宮頸擴張或擴張不完全，就用力將吸管插入宮腔或是在帶負壓的情況下向外抽出吸管，從而損傷宮頸管黏膜，以致粘連。宮頸粘連表現為患者自人工流產后即無月經，并出現周期性腹痛，疼痛呈漸進性加重，并伴有肛門部墜脹感。研究表明，構成宮頸主要成分的結締組織以膠原為主，早孕時宮頸中膠原組織豐富。米非司酮可拮抗孕酮，分解宮頸膠原組織，使宮頸發生軟化；絨毛產生變性，增加內源性前列腺素（PG）合成，加強膠原的分解，軟化宮頸[4-5]，從而達到擴張、軟化宮頸的作用。手術幾乎不需擴張宮頸，即可直接吸宮，可減少宮頸擴張棒所致的宮頸內口撕裂，同時還可預防子宮內膜異位癥的發生[6]，極大程度地降低了術后宮頸粘連的發生率。本研究結果也顯示，應用復方米非司酮在對瘢痕子宮和小年齡首次妊娠的人工流產早孕婦女來說，其較未應用復方米非司酮的早孕婦女手術時間明顯縮短，疼痛程度明顯減輕，手術成功率顯著提高，術后并發癥發生率低（P < 0.05）。

不少臨床工作者認為，服用復方米非司酮可能影響卵巢功能。朱茂靈等[7]經研究認為，藥物流產與手術人流對卵巢功能的影響都是暫時的，術后均可完全恢復。現有研究發現，復方米非司酮中的雙炔失碳酯可能表現出弱的雌激素活性，使游離的、處于儲備狀態的胞漿雌激素受體增加，將有可能利于流產后雌激素盡快結合于受體上，發揮雌激素作用，促進內膜增殖，減少陰道出血，促進月經恢復[8-9]。可見術前服用復方米非司酮并不增加卵巢功能損害風險，相反有利于卵巢功能恢復。本研究結果也顯示，應用復方米非司酮的瘢痕子宮和小年齡首次妊娠的人工流產早孕婦女術后流血時間明顯縮短，月經恢復時間更早（P < 0.05）。

國內原有的米非司酮片終止早孕藥物為6片，服用繁瑣，早孕婦女難以接受。而復方米非司酮片則彌補了這些不足，只需服用2片。復方米非司酮作用強、快、安全、服藥簡單方便，未發現藥物過敏反應。臨床實踐中發現服藥時間及服藥方法對人流手術成敗亦非常關鍵：手術前24 h服藥效果最佳，最好用涼開水服藥。同時要告訴病人可能會出現惡心、嘔吐等胃腸道副反應或少量陰道流血，不會影響手術操作，不需作特別處理。

綜上所述，對瘢痕子宮和小年齡的高危早期首次妊娠早孕婦女在人工流產術前應用復方米非司酮，方法簡單且易被患者接受，增加了手術安全系數，縮短手術時間，減少術中出血，有效預防術中和術后并發癥的發生，且對術后月經恢復無影響，療效安全、可靠。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：100-150.

[2] 張帝開，羅燕，陳學煌，等. 復方米非司酮與米非司酮序貫用米索前列醇的藥物效果比較研究[J]. 生殖與避孕，2006，26（3）：191-193.

[3] 孫朝霞，陳浩宏，游根娣，等. 雙炔失碳酯對離體黃體、蛻膜和滋養層細胞的影響[J]. 生殖與避孕，1999，19（4）：220-225.

[4] Gupta JK，Johnson N. Effect of mifepristione on dilatation of the pregnant and non-pregnant ocrwin[J]. Lancet，1990，335（8700）：1238-1240.

[5] 翁梨駒，焦麗婭，唐小奈，等. 米非司酮前列腺素終止早孕宮頸組織學變化[J]. 中華婦產科雜志，1995，43（9）：65-66.

[6] 豐有吉. 婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：417-419.

[7] 朱茂靈，陳泓，蒙天生. 藥物人工流產與手術人工流產對育齡婦女卵巢功能的影響[J]. 中國計劃生育和婦產科，2009，3（1）：23-26.

[8] 金立，沈維維，孫志達，等. 復方米非司酮對人早孕蛻膜組織雌孕激素受體的影響[J]. 生殖與避孕，2000，20（4）：202-208.

[9] 劉丹，茍文麗，馮駿. 復方米非司酮片配伍喜克饋終止早孕的臨床研究[J]. 生殖與避孕，2006，26（1）：62-64.

[10] 甘師秀，張建國，劉興桂，等. 米非司酮合用前列腺素終止早孕160例[J]. 新藥臨床，1991，10（6）：70-71.

（收稿日期：2012-11-21）