血液透析聯合血液灌流治療慢性腎衰竭高磷血癥的臨床觀察

肖艷紅 陳彪

[摘要] 目的 觀察血液透析加血液灌流（HD+HP）對慢性腎衰竭伴高磷血癥患者磷代謝的治療效果。 方法 慢性腎衰竭伴高磷血癥患者60例，分為HD組和HD+HP組。分別給予相應治療，觀察療效。治療前后抽取靜脈血測定血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）及血甲狀旁腺素（iPTH）等指標，比較各指標治療前后變化。 結果 兩組患者治療后全身皮膚瘙癢、骨痛、食欲癥狀均有改善，而HD+HP組臨床癥狀較HD組改善明顯。兩組病人治療前與治療后BUN、Scr均明顯下降（P < 0.01），但下降幅度無顯著性差異（P > 0.05）。兩組二氧化碳結合力均明顯升高，有顯著性差異（P < 0.01）。HD+HP組血磷、iPTH明顯下降（P < 0.01）。血鈣無明顯升高。HD組血磷iPTH無明顯下降（P > 0.05）。血鈣升高，有顯著性差異（P < 0.05）。 結論 對于需行維持性血液透析的慢性腎衰竭伴高磷血癥患者，HD+HP能有效清除尿毒癥毒素，可以改善患者的高磷血癥。

[關鍵詞] 血液透析； 血液灌流； 慢性腎衰竭；高磷血癥

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0034-02

近年來，大量的研究證實，血磷升高是需行維持性血液透析的終末期腎病患者的獨立死亡危險因素[1]。目前高磷血癥的治療措施主要有限制磷攝入、充分透析、使用磷結合劑以及必要時采用甲狀旁腺切除加自體移植術。但這幾種方法作用有限[2]。我院采用血液透析聯合血液灌流的血液凈化方式控制血磷水平，對血鈣無影響，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月～2012年2月在我院門診維持性血液透析治療的尿毒癥患者60例，規律透析1年以上。男41例，女19例；平均年齡（46±27）歲；入選患者血磷水平均高于1.75 mmol/L，血磷水平為（2.2±0.5）mmol/L。伴有明顯全身瘙癢及骨痛癥狀。原發病為慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病12例；高血壓腎病14 例；痛風性腎病2 例；狼瘡性腎病2例，多囊腎2例。60例患者分血液透析加血液灌流（HD+HP）組30例，單純血液透析組（HD）30例，2組患者治療前3個月均未服用磷結合劑。兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、透析時間比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受基礎治療，包括低磷飲食，服用碳酸鈣及應用促紅細胞生成素及降壓治療。所有病人均建立動靜脈內瘺或頸內靜脈置管作為血管通路。使用碳酸氫鹽透析粉，透析液含鈣量（1.5±0.2） mmoL/L。

HD+HP組治療程序：使用瑞典AK-95血液透析機，金寶空心纖維透析器，膜材料為Polyamix TM復合材料，有效膜面積1.4 m2。選用消毒HA130型一次性使用樹脂灌流器，將灌流器串聯在透析器之前，采用透析器與HA型樹脂灌流器串聯作透析-灌流治療。血流速度（150～180） mL/min，肝素首劑量0.5 mg/kg靜注，維持劑量5 mg/h。先血液灌流、透析3 h后取下灌流器，再繼續血透1 h，總共治療時間為4 h。每周血透3次，聯用血液灌流1次。治療3個月，治療前后測BUN，Scr，K+，Na+，CL-，Ca2+，P3+，iPTH。觀察治療后的食欲、皮膚瘙癢、骨痛癥狀的改善情況。

單純HD組的條件及檢測指標同HD+HP組，采用每周3次血液透析。

1.3 統計學方法

使用SPSS10.0統計軟件。結果數據采用（x±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為有統計學意義。

2 結果

HD+HP組和HD組經治療3個月后，與高磷血癥有關的相關癥狀，食欲改善24例（80%）和10例（33%），全身皮膚瘙癢消失或減輕19例（63%）和4例（13%），骨痛消失或減輕分別為17例（51%）和6例（20%），HD+HP組臨床癥狀較HD組改善明顯。從表2可以看出，兩組患者治療后BUN、Scr較治療前均明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05），但下降幅度無顯著性差異（P > 0.05）。兩組二氧化碳結合力治療后均明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。HD+HP組血磷，iPTH明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。血鈣無明顯升高。HD組血磷iPTH無明顯下降（P > 0.05），血鈣升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

高磷血癥是慢性腎臟病（CKD）的一個重要病理現象，尤其是持續性血液透析患者的血磷水平更高[3]。高血磷可刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，刺激甲狀旁腺細胞增生，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，導致維生素D代謝障礙、腎性骨營養不良、加重腎性貧血等。近年更有研究發現高血磷使鈣磷乘積增高，增加轉移性鈣化的發生，鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織，誘發冠狀動脈、頸動脈及心臟瓣膜鈣化等病變，成為終末期腎病患者心血管疾病發生率及死亡率增高的重要因素[4]。血磷每上升0.32 mmol/L，相對死亡危險性增加6%[4]。所以，控制慢性腎衰竭患者高磷血癥，是降低其死亡率的關鍵。然而，如何控制高磷血癥仍然是一個難題。據陳香美院士透露，我國血液透析慢性腎臟病患者的血磷達標率僅為13.1%。

根據國際權威的KDIGO指南（腎臟病改善全球預后）要求，CKD3-5期患者血磷應盡可能控制在正常范圍。基礎治療包括：1）通過飲食控制磷的攝入量是最基本的措施。每天控制在800～1000 mg，以減少腸道磷的吸收，但透析患者的蛋白質消耗過多，對蛋白質需求相對增加，嚴格飲食控制，會造成營養不良，通過限制磷的攝入量控制高血磷的效果有限[5]。2）使用磷結合劑是目前臨床上最主要的方法。含鋁制劑可有效控制高磷血癥，但鋁在體內蓄積，可引起癡呆、貧血、骨病等。含鈣結合劑如碳酸鈣可作為一線磷結合劑使用，但結合1 mmol/L磷需要2.02 mmol/L碳酸鈣，劑量較大，約1/3患者可發生高鈣血癥。長期高鈣血癥會增加血管鈣化幾率，直接導致CKD患者病殘率、死亡率增高，且不能使高磷血癥得到理想長期控制[7]。3）血液透析對磷的清除很有限。由于進入體內的磷對絕大多數存在于人體細胞內，磷從細胞內向細胞外轉移慢，每次血液透析僅能清除800 mg磷。無論使用高通量透析膜還是低通透量透析膜，對血磷的清除沒有明顯差異[6]。每周3次，每次4 h的普通血液透析對血磷的清除不充分，延長透析或增加透析頻率可增加血磷的清除，但患者很難接受長時間的透析。血液透析只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子通過，如尿素氮和肌酐、尿酸等。高通量透析器增加了中、大分子物質清除，但蛋白結合毒素清除率仍很低。而血液灌流器對中、大分子毒素及蛋白結合毒素清除作用明顯，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質或細胞因子。本組資料表明，HD+HP組對尿素氮、肌酐清除與HD組比較無顯著差異，對甲狀旁腺素、血磷清除較HD組有顯著差異，且全身瘙癢、骨痛癥狀改善較明顯，說明HD+HP治療慢性腎衰竭高磷血癥患者有明顯效果，且血鈣不升高。其機制可能與HP吸附FGF-23，降低iPTH，降低血磷有關[8]。

隨著我國醫療改革制度的完善，越來越多的尿毒癥患者會有機會接受高質量的血液凈化治療。利用血液透析清除小分子毒素和水分，調節電解質和酸堿平衡，血液灌流吸附較大分子毒素和蛋白結合毒素的原理，我們采用血液透析和血液灌流兩種血液凈化方式結合，治療高磷血癥患者療效滿意。達到了預防患者近期和遠期并發癥，延長生命，提高生活質量的目的。值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 韋蘇寧. 在血液透析中采用低分子肝素對慢性腎衰竭伴高磷血癥患者磷代謝的影響[J]. 新醫學，2007，38（2）：87-88.

[2] 苗華，潘明明. 慢性腎衰竭高磷血癥研究及治療進展[J]. 中國血液凈化，2007，6（9）：500-501.

[3] 卜磊，趙學智. 慢性腎臟病高磷血癥所致并發癥的機制及防治進展[J]. 中華腎臟病雜志2010，26（4）：316-317.

[4] Block GA，Port FK，Re-evaluation of risks associaed with hyperphos phafemia and hyperparathyroidism in dialysis patients：recommen dations for a change in inanayement[J]. Am Kidney Dis，2000，35：1226-1237.

[5] 楊國剛. 慢性腎功能衰竭患者高磷血癥研究及治療進展[J]. 吉林醫藥學院學報，2010，31（2）：102-103.

[6] Cannata-Andia JB，Rodriguez-Garcfa M.Hyperpho sphatamia as a card iovas cular risk facfor-how to manage the problem[J]. Nephrol Dial transplant，2002，17（Suppl）：16-19.

[7] 王世相. 血液透析患者高磷血癥的治療進展[J]. 中國血液凈化，2003，2（2）：93.

[8] 宮紅娣，張景仁. 血液灌流對維持性血液透析患者高磷血癥的影響[J]. 診斷學理論與實踐，2011，3.

（收稿日期：2012-12-11）