肝癌患者手術后并發急性呼吸窘迫綜合征的護理

金璐 張偉

[摘要] 目的 探討肝癌術后并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床護理方法及效果。 方法 將我院2008年6月～2011年12月92例肝癌術后并發ARDS患者隨機分為兩組，每組各46例，對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上給予全面的護理干預措施。 結果 觀察組患者心理改善情況明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者平均住院時間短于對照組，平均住院費用低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組，兩組比較差異均具有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者術后不良反應發生率為15.22%；對照組患者術后不良反應發生率為30.34%；兩組比較差異具有統計學意義（P < 0.05）。 結論 全面有效的護理干預措施，可顯著改善ARDS患者的呼吸功能，縮短患者康復時間，提高治愈率，降低死亡率，改善患者的生活質量。

[關鍵詞] 肝癌；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0104-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是外科手術后的一種嚴重并發癥，以進行性低氧血癥和呼吸困難為主要特征，其發生常伴許多誘發或致病因素，是導致多器官衰竭的重要原因，死亡率高[1]。目前，臨床治療以糾正低氧血癥、改善肺泡換氣功能、呼吸機輔助呼吸為主[2]。雖然臨床急救技術以及設施日趨完善，但急性呼吸窘迫綜合征的病死率仍高達50%以上。本研究探討了肺癌術后并發急性呼吸窘迫綜合征的臨床護理措施，并給予患者全面的護理干預，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2008年6月～2011年12月肝癌術后并發急性呼吸窘迫綜合征的92例患者，所有患者術后均經病理檢查確認為原發性肝癌。其中男64例，女28例，年齡48～79歲，平均（66.83±4.21）歲；手術類型：根治性手術28例，廣泛性切除手術44例，姑息性手術20例。隨機分為兩組，每組各46例，兩組患者的年齡、性別、手術類型等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均根據臨床癥狀及血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生理參數變化情況了解其呼吸道阻塞情況，并迅速開放氣道，清除呼吸道內的痰液及分泌物，提高患者吸入氧氣濃度。所有患者均予無創呼吸機輔助呼吸，呼吸壓力（EPAP）從0 cmH2O逐漸升至3～5 cmH2O，氧流量為2 L/min，保持潮氣量在350 mL[3]。同時，在治療的基礎上對照組予常規護理，觀察組予全面的護理干預。

1.3 護理方法

1.3.1 常規護理 保持病房安靜、整潔，光線柔和，空氣清新，溫濕度適宜，為患者提供舒適、良好的住院環境；同時，患者在ICU病房時，與家屬接觸較少，因而，護理人員對待患者要有愛心、關心、同情和體貼患者，以消除患者的負面心理情緒。

1.3.2 全面的護理干預 ①嚴密觀察病情變化：急性呼吸窘迫綜合征是外科手術較為常見的并發癥，且發病隱匿，病情重，進展快，如不及時治療，將會危及患者生命。因而，早發現、早治療對ARDS極為重要。肝癌手術創傷大，術中患者出血多，易使患者因缺血-再灌注損傷而導致免疫力下降，引發全身炎癥反應，導致肺損害引發肺部感染。且術后由于患者害怕疼痛不遵醫囑進行有效咳嗽，或咳痰方式不對，導致呼吸道內分泌物滯留，引發呼吸道阻塞，從而導致ARDS的發生。在此期間，護理人員必須明確掌握ARDS早期的臨床特征，及時做好呼吸道護理，保持呼吸道暢通，鼓勵患者做深呼吸，并協助患者進行有效排痰[4]；同時，嚴格監測患者血氧飽和度、血壓、呼吸頻率、心率等生命體征變化。一旦發現患者出現異常情況，及時告知醫生，并配合醫生采取有效的措施進行處理。②心理護理：肝癌手術對患者創傷較大，風險性也較高，術后并發ARDS給患者帶來了極大的痛苦，易使患者及家屬產生緊張、恐懼等負面心理情緒。因而，護理人員要加強與患者家屬溝通，告知家屬病情的嚴重性，并取得家屬的配合及時對患者進行搶救[5]；搶救成功后，護理人員應耐心、細致地向患者講解ARDS的相關知識、注意事項及治療方法，以提高患者治療的依從性，并及時給予患者心理疏導，消除患者的不良情緒，提高戰勝疾病的信心。③呼吸道的護理：肝癌手術后，患者創傷大，身體虛弱，咳嗽無力；或因傷口疼痛不愿咳嗽，常導致痰液在呼吸道內滯留，而當患者并發ARDS時，肺的功能性下降，導致患者通氣及彌散功能下降，進一步加重了低氧血癥[6]。因而，肝癌手術后，護理人員應及時有效地清除患者呼吸道內分泌物，以保持呼吸道暢通。另外，對于行氣管切開及氣管托管的患者，由于呼吸系統生理功能的改變，導致患者無能力對外界空氣進行加濕、加溫，易導致呼吸道內分泌物不易排出。因而，護理人員應及時給予患者呼吸道濕化。并鼓勵患者排痰，指導患者有效排痰方法，對于身體虛弱無力咳出時，可給予患者吸痰，將無菌吸痰管經鼻腔插入氣管內，插管時動作要盡量輕柔，避免損傷鼻腔及呼吸道黏膜；通過插管刺激氣管引起反射性咳嗽，從而加速痰液的排出。④選取適合患者的面罩：每個人的臉型不同，呼吸機輔助呼吸時，應根據患者的臉型選擇適合的硅膠或氣墊面罩，以避免通過過程中發生漏氣，同時減輕面罩的壓迫癥狀。如果患者的面頰部極度消瘦，在選擇合適的面罩后，可在患者臉頰部與鼻、面罩之間墊上棉球或棉紗布襯托，以減輕漏氣及皮膚壓迫程度。⑤呼吸機工作期間的監測：無創正壓通氣時，護理人員要持續監測呼吸機的運行情況，觀察吸氣壓力水平、潮氣量、壓力上升時間等指標，監聽呼吸機的運轉聲音并依據呼吸機報警情況及時判斷和排除故障[7]。同時，要密切關注患者的自主呼吸頻率是否與呼吸機同步，如發現患者與呼吸機不同步，應及時采取有效措施處理。定期監測動脈血氣指標，以便及時調節通氣量、吸入氧濃度和呼氣末正壓等指標。⑥預防感染的護理：保持病房干凈、整潔，通風良好，溫濕度適宜，并定期對病房進行消毒，接觸患者時要嚴格執行無菌操作，為患者做好呼吸道、口腔、泌尿道、皮膚的護理管理。同時，遵醫囑正確應用抗菌藥物，避免感染的發生。⑦營養支持：ARDS患者大都處于高代謝狀態，需要大量營養。而患者機械通氣時機體處于較高的分解狀態，致使其能量消耗增加。如果這時不及時給予患者營養，則可能導致患者營養不良而累及呼吸肌，使呼吸收縮力和耐力下降，從而影響患者的通氣驅動功能[8]。因而，ARDS患者機械通氣時應給予營養支持，給予患者高維生素、高蛋白、易消化的半流質食物。并注意水電解質平衡及微量元素的補充[9]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的平均住院時間、住院費用；采用自制調查問卷調查患者對護理工作的滿意度；并采用Zung心理狀況評估量表對患者的抑郁、焦慮進行評價。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件對試驗數據進行處理，以P < 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、住院費用及護理滿意度比較

在有效的患者中，觀察組患者平均住院時間短于對照組，平均住院費用低于對照組，護理滿意度高于對照組，兩組比較差異均具有統計學意義（P < 0.05）。可以看出，有效的護理干預可有效縮短患者的住院時間、減少住院費用，提高患者對護理工作的滿意度。結果見表1。

2.2兩組患者護理后心理反應比較

觀察組改善情況明顯優于對照組，說明有效的心理干預可顯著改善患者的心理狀況，提高患者的生活質量。結果見表2。

2.3 兩組患者術后不良反應分析

觀察組患者術后發生惡心、嘔吐3例，上消化道出血2例，發熱1例，肝功能衰竭1例，不良反應發生率為15.22%；對照組患者術后發生惡心、嘔吐4例，肝功能衰竭4例，腹痛3例，上消化道出血2例，發熱1例，不良反應發生率為30.34%；兩組比較差異具有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

肝癌手術給患者帶來了強烈的應激反應和各器官系統生理功能的改變，且由于手術帶來的創傷以及術中大量出血引發一系列全身炎癥反應，從而誘發炎癥介質的瀑布效應，最終導致ARDS 的發生。但ARDS發病隱匿，病情發展迅速，短時間內可發展為危重癥；且早期無明顯的發紺及缺氧癥狀；無肺部異常癥狀；也無X線胸片陽性表現。常因不易被發現而延誤治療。通過本研究分析，總結肝癌術后并發ARDS的主要原因為：①全身炎癥反應失控：ARDS的病理基礎是全身炎癥反應綜合征，手術后由于組織修復過程中所產生的炎癥、感染等反應時，其對肺組織充分作用，從而導致ARDS發生；②基礎疾病：腫瘤患者多伴有不同程度的慢性基礎疾病以及有吸煙、飲酒史及年齡較大的患者，呼吸道黏膜易發生萎縮，對手術所帶來的創傷、感染抵抗能力不足，從而導致ARDS發生；③術后疼痛：由于手術后切口疼痛明顯，導致患者不敢進行有效的呼吸和咳嗽等動作，導致肺部通氣量明顯下降，致使缺氧現象頻繁發生，因而，較易發生ARDS。針對以上因素，護理人員應嚴密觀察患者的病情，低氧血癥并非一定是呼吸窘迫綜合征，但臨床上一旦發現患者伴有呼吸困難、心動過速、呼吸性窘迫、呼吸頻率>28 tpm、吸氧不能糾正低氧血癥，并伴有不定程度的呼吸性堿中毒時，應考慮患者并發ARDS的可能。臨床中除了要嚴密觀察患者病情外，還要及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；同時還要注意預防感染、避免患者并發感染性休克以及營養支持等護理措施。

為了探討護理干預在肝癌患者術后并發急性呼吸窘迫綜合征中的應用效果，經過綜合分析，選取了住院時間、住院費用及患者對護理工作滿意度及患者心理情況作為評價指標進行分析。結果顯示，觀察組46例ARDS患者通過護理干預后，其焦慮、緊張、抑郁情緒均顯著改善，且住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，治愈率顯著提高，較姜麗榮[10]的研究結果高4.69%。通過以上結果說明護理干預可顯著改善患者的心理狀況及呼吸功能，縮短患者病情恢復時間，提高患者的治愈率，降低死亡率，改善患者的生活質量，值得臨床廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

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[7] 章靜，紀任，涂楚云，等. 肝癌術后并發肺部感染危險因素分析及護理[J]. 臨床護理雜志，2012，11（3）：29～31.

[8] 章靜，涂楚云. 肝癌術后早期腸內營養的觀察與護理[J]. 廣東醫學，2011，32（16）：2099-2100.

[9] 孫銘軍，邢濤. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療分析[J]. 中國保健營養，2012， 7（12）：1844-1845.

[10] 姜麗榮. 急癥手術后并發急性呼吸窘迫綜合征的早期診治與護理[J]. 中國臨床醫藥研究雜志，2007，64（1）：6-7.

（收稿日期：2012-10-15）