Capio縫合的裝置與傳統技術在陰道骶棘固定術中的對比研究

劉秀榮　初海鵬　于永玲　李梅　王暖鳳

【摘要】目的本研究旨在進行陰道骶棘韌帶固定術治療陰道穹窿脫垂（VVP）時應用使用簡化程序CapioTM縫合生產設備與傳統的技術相比其可行性和結果如何。材料與方法VVP患者86例被納入該研究。傳統陰道骶棘韌帶固定術組（TSC）44例；使用Capio設備組（CSC組），患者42例。另外有盆底缺陷的進行修補手術。結果平均總手術時間：CSC組（71.7±24.5分鐘），在TSC組（105.5±31.5分鐘，P＼0.001），前者手術時間顯著降低。術中失血量相比：TSC組明顯高于CSC組。在CSC組需要進行陰道骶棘韌帶固定術，平均手術時間為21.4±3.2分鐘。接受陰道骶棘韌帶固定術的患者，CSC組（20.9±3.3分），TSC組（39.1±5.2分鐘，P＼0.001）前者較后者進行的手術的時間顯著降低。兩個研究組之間的手術并發癥的發生率無顯著差異。在3年隨訪的客觀和主觀的成功率TSC組分別為88.1和92.9%的，而在CSC組分別為86.4和92.9%。結論傳統的骶棘韌帶固定術與修改后的使用Capio設備的技術相比，后者有效地減少了手術時間，失血量。

【關鍵詞】Capio設備；手術時間；骶棘韌帶陰道固定術；骶棘韌帶固定術；陰道穹窿脫垂

絕經后婦女進行子宮切除術后盆腔器官脫垂（POP）是最常見的手術并發癥[1]。發病率為3.6/千人/每年。如果患者是因為子宮脫垂而行子宮切除術者，POP復發的風險是5.5倍，高于其他情況行全子宮切除術（2）。子宮切除術后VVP的發病率在0.2-43%之間（3-5），每年平均1000名婦女中約360人需要手術進行矯正（6）。患VVP的風險將隨著年齡的增長、子宮切術術后的時間、尤其是經歷經陰道子宮切除術的患者（此類患者大多存在盆底缺陷）風險將明顯增加[2]。當決定給予VVP的患者手術時，術者應該考慮兩點：結構的重建和陰道殘端的處理。首先是結構的重建包括陰道的懸吊、解剖結構上的和功能上的重建，其次是陰道殘端處理—陰道閉塞術，這是一種破壞性的手術。Richter是第一位描訴并應用骶棘韌帶進行陰道穹窿成形的手術的學者。手術的目的在于重建陰道的解剖學結構，術后評估效果滿意。骶陰道固定術通常是經陰道進行，但它也可以經腹腔手術。腹腔鏡下骶棘韌帶固定術是一種安全，有效的治療患者子宮陰道脫垂和穹窿脫垂的方法。進行陰道骶棘韌帶固定術的成功率各不相同，有的有較長時間的隨訪，有的逐漸失去隨訪，有的最終失敗了。有經驗的醫生的成功率為75到97%。

此項研究主要是在治療VVP的方法上將傳統的技術與簡化的使用CapioTM縫合器進行的手術進行比較（美國馬薩諸塞州Natick郡，波士頓科學公司，USA）。

1材料和方法

1.1一般材料患有VVP的患者使用Capio設備（Capio骶陰道固定術，CSC組）進行手術，手術時間在2006年1月至2008年11月期間。對照組為傳統的骶棘陰道固定術組（TSC）-2006年1月之前治療的患者，所有數據進行回顧性分析。為研究對象的入選標準為患者的VVP等于或超過第2階段（根據的盆腔器官脫垂定量分類，POPQ系統分類）。排除標準是VVP復發和顯著的陰道短縮。

本研究的主要目的在于不減少手術成功率的前提下，使用Capio設備與常規手術比較，是否能減少手術時間，失血量。同時，對于術中具體的失血量進行調查。

1.2手術方法同一手術小組完成了所有的手術。所有患者進行單側的右骶固定的陰道穹窿。術前，患者接受抗菌藥物預防感染和導尿。

1.2.1傳統技術手術開始后，充分顯示術區，于陰道后壁直腸旁與盆壁間的黏膜注入生理鹽水分離其間隙，切開陰道黏膜，分離一側的直腸旁與盆壁間隙，直腸陰道空間被打開了。仔細地顯示直腸，穿過直腸柱，觸診牽開器放置到患者的左、右坐骨棘。在適當的縫合位置，外科醫生開一個窗口，使用拉鉤，超過坐骨棘，通過降直腸隔，順著手術路線觀察坐從骨棘到骶骨的骶棘韌帶。兩個非吸收縫線被放置大約為3厘米縫合于內側坐骨棘的骶棘韌帶。繼續加強與提拉固定陰道下段部分的操作。然后，創建兩個皮瓣（3厘米長，1厘米寬）任一側上的舉行陰道邊界，由阿利斯夾具，約2厘米從陰道穹窿用剪刀。這些皮瓣的基礎仍然連接到陰道邊境。然后手術刀輕輕刮皮瓣的陰道表面，以防止黏液上皮囊腫。陰道皮瓣縫合線穿過骶棘韌帶行固定術。直到被允許只有一個手指通過陰道后壁關閉，2-0薇喬縫線（愛惜康公司，沙莫維，NJ，USA）縫合。然后，將第一縫合線連接到骶韌帶和一個陰道皮瓣被捆綁。重復該步驟的第二縫合線，縫合陰道后壁。

1.2.2Capio技術Capio是一個32厘米長的設備，這將有助于外科醫生的縫合比傳統技術——特別是在深腔——更容易。它可以減少切口和解剖組織。這是創建的一種新的縫合技術。與傳統的過程是相似的，主要區別是：進行生硬的手指解剖后，獲得通到直腸旁的空間，如需要，使用拉鉤可直視骶棘韌帶；允許手指觸診，以確定韌帶坐骨棘內側。然后Capio縫合拍攝的移動設備被插入在對直腸的空間和兩個非吸收性的縫線置于內側上的骶韌帶坐骨棘約2和3cm。對側手的食指被用來保護直腸，檢查坐骨棘的距離和施加壓力的Capio遠端部分。以相同的方式操作結束的傳統骶固定在陰道穹窿。

1.2.3測量本研究中記錄手術時間，麻醉方法，手術方法，失血量及術中并發癥包括在研究的所有患者。在CSC組，一個住院護士記錄用于進行干預的開始，其次通過制備的直腸旁空間陰道壁的后切口的部分定義為骶陰道固定術所需要的時間，定位縫線韌帶，縫合完成后陰道。

患者分別在術后3，6，12，24個月和36個月進行隨訪。患者分別在在1-，2-和3年隨訪是進行UDI-6，IIQ-7的PISQ-12和PGI-I等問卷調查。患者在在PGI-I問卷中回答1或者2被認為是主管的成功（滿意的手術），PISQ-12用來評估患者術后的性行為的活動性，在患者隨訪過程中填一個表格即可。如患有第C2階段的VVP患者如無復發、無不適的癥狀即可被認為是客觀的成功

1.3統計分析依據兩個研究組的患者的人口特征，適當地使用t檢驗和Mann-Whitney檢驗。在兩個研究組，卡方檢驗用來比較的嚴重程度VVP。Mann-Whitney檢驗被用來比較兩個研究組之間的手術時間。問卷得分及兩年后的隨訪問卷用t檢驗和theWilcoxon的符和秩檢驗。使用Excel2007（微軟，微軟，WA，USA）數據進行歸檔和分析，利用Sigma統計軟件3.5版（SPSS，芝加哥，IL，USA）。P小于0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1這項研究的人口的基本特征TSC組42名婦女，CSC組44名婦女。患者的平均年齡（χ±sD）為：TSC組60.7±8.4年，和在CSC組（p=0.662）61.4±7.3歲。平均（χ±sD）BMI為：TSC組24.4±2.0kg/m2的和CSC組25.0±1.1kg/m2（p=0.356）。在這兩個研究小組的中位數為2（CSC組的范圍為1-6；范圍1-5TSC組，P=0.419）；TSC組中包括一名未生育過的女人，而CSC組中無未產婦。在TSC組中38例（90.5%）為絕經期婦女，絕經年齡平均為49.8±4.1歲，其中12名婦女（31.6%）曾經使用激素替代療法治療5年。在CSC組中40例（90.9%）是更年期婦女，平均絕經年齡（χ±sD）為50.5±2.3歲；其中10（25%）名婦女使用激素替換治療的5年。兩組患者VVP的程度，包括膀胱膨出，子宮脫垂，直腸前突和腸疝等。兩個研究組無顯著差異（p=0.196）。在兩個研究組比較：膀胱膨出（P=0.636），直腸前突（P=0.927）和腸疝（P=0.542）。

2.2術前和術后的排尿及性功能包括在兩個組中的患者的盆底功能情況詳見表3。在TSC組中，有22例（52.4%）患者有SUI，3（7.1%）有MUI，7（16.7%），有緊迫感和3（7.1%）UUI。SUI和MUI所有患者治療定位TOA解決尿失禁。所有患者采用保守治療。兩例UUI有部分改善與康復的癥狀，由于副反應的作用，她們并沒有繼續抗膽堿治療，一名患者UUI沒有任何改善，并拒絕其他治療。在CSC組28例（63.6%）患者有SUI，6例（13.6%）有尿急癥狀，2例UUI（4.5%），無一例報告MUI。所有患者尿失禁的癥狀有分離度的TOA定位后。六婦女保守治療后癥狀緩解，保守的管理。一名患者UUI有主觀癥狀明顯改善，其他病人完全解決了UUI。

術前，在TSC組，22名婦女（52.4%）是性活躍，有11（50.0%）有性交痛。十三名無配偶患者和7名婦女因為脫垂所以不希望有性交。而在CSC組中，術前，20名婦女（45.5%）是性活躍。九位病人無配偶，六位因為脫垂不想性交，其中三位有配偶者因為脫垂而不希望有性交。15個性行為活躍的患者（62.5%）有性交痛。

3討論

手術設備的近年來的發展促進手術切口的改善，使得手術切口越來越小，同時使得手術過程中的副損傷更加減少，近年來研究發現，患有VVP的進行骶棘韌帶重建的患者應用Capio設備進行手術使得陰道骶棘韌帶縮短。而且，應用該設備可以明顯地縮短盆底修復手術的整體時間。

優點之一就是使得在分離直腸旁間隙進行確認縫合位置時所需的時間減少，而且可能不需要特殊的拉鉤。本研究中發現在CSC組中術中失血較TSC組明顯減少。但本研究發現應用該設備并不能增加骶棘陰道固定術的成功率，通過三年隨訪，在TSC組中客觀成功率為88.1%，在CSC組中為86.4%，這一結果與先前的其他的作者報道相似。失血是患者術后常出現的并發癥，最近的觀點認為，在陰道骶棘固定術中失血導致輸血的幾率在0.5-2.5%之間，這種情況一般與分離直腸窩間隙的寬度和顯露韌帶有關聯。在我們的研究中，只有一名TSC組中病人（2.4%）失血超過500ml，需要輸血。

當前的研究顯示使用Capio設備進行陰道骶棘固定術分離軟組織與術中失血較少有關聯。術后并發癥包括膀胱、輸尿管、直腸的副損傷，但發生的幾率很少。

直腸損傷的發病率為從0.6到0.8%，如果出現直腸損傷則膀胱損傷則是很常見的。術后發熱、感染、膿腫、臀部或膀胱的疼痛等等也是常見的并發癥。在我們的研究中，無臟器的損傷，并發癥的發生率很低，而且兩組無顯著差異。雖然使用Capio設備使得手術對軟組織的損傷更見減小，但是仍有有兩大缺點。首先，由于確定韌帶的位置是不是直視下的而且需要經驗豐富的醫生去確認骶棘韌帶，另外，使用這種設備使得醫療花費明顯增加。

曾經有研究者應用Capio設備在七名女性尸體上進行簡單的雙側骶棘韌帶的固定來進行研究，發現手術具有可重復性，而且同時對周圍軟組織的損傷的風險也較低。很多研究者應用不同的設備應用于陰道骶棘韌帶固定術，利用其進行韌帶的顯露及固定縫合。其中有人應用Autosuture內鏡縫合器設備（Autosuture Company，US Surgical，Norwalk，CT，USA）引用于76名患有VVP同時合并復雜的盆底缺陷的患者，進行陰道骶棘韌帶固定術。該作者發現重建陰道骶棘韌帶平均手術時間為18.5±3.0分鐘，88.2%的患者失血約100ml，無手術及術后并發癥發生。客觀成功率為87.2%，平均隨訪9.8±4.2個月，因此，該作者得出結論：這種設備在進行陰道骶棘韌帶固定術時是非常有效的。

也有人應用Laurus持針器（ND-260，Laurus Medical Corporation，Irvine，CA，USA）應用于患有VVP的十名女患，進行陰道骶棘韌帶固定術，術后進行穩定性及效果的評估，這種設備是一種可以快速進行韌帶的定位，并進行縫合的設備。在這些手術中，平均顯露直腸窩的時間為10分鐘左右，放置并縫合修復的時間2分鐘。失血量在100-200ml之間，無臟器損傷的報道。術后隨訪4-6個月，所有患者無復發。

也有人應用Veronikis結扎器（Marina Medical Systems，Hollywood，CA，USA）設備進行陰道骶棘韌帶固定術，并且對術后效果進行評估。此項研究包括76名患有vvp或子宮陰道脫垂的患者。此設備是專門為進行陰道骶棘韌帶固定術而專門設計的，它允許在充分顯露直腸窩的前提下直視下進行韌帶的放置及修復。手術時間的中值為34分鐘（20-55），修復（放置）韌帶的時間約為5分鐘，失血量的中值在79ml（50-400），隨訪時間為36個月（12-60），客觀成功率為94.7%（27）。不幸的是，這些研究并沒有與傳統的手術效果和隨訪進行比較。

據我們了解，我們的研究是第一次將使用Capio設備與常規手術進行比較，在減少手術時間和術中失血的同時是，三年隨訪結果手術效率無降低。

與當前的關于Capio設備的研究結果接近—術后兩年的隨訪結果顯示效果穩定，術后恢復良好。很遺憾，本研究對象不是隨機的。當Capio設備被設計出來后，術者在使用該設備時發現手術變得容易了很多，如果將研究設計成隨機的研究很困難。

4結論

總之，應用Capio設備進行陰道骶棘韌帶固定術可以減少手術時間的同時，使用該設備是安全、有效的一種方法。它使得手術變得簡單，尤其是顯露直腸窩間隙和骶棘韌帶、并進行修復韌帶的時候尤其明顯。事實上，沒有必要使用較大的手術切口，也沒有必要使用拉鉤來直視下顯露韌帶，手指鈍性分離足夠來顯露直腸窩間隙，同時觸及并縫合修補韌帶。同時能有效地減少手術時間、減少失血、減少臟器的副損傷。

參考文獻

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