HRCT在治療慢性肥厚性鼻炎中的臨床應用

于國旗

【摘要】目的應用HRCT在慢性肥厚性鼻炎手術中的體會，探討治療慢性肥厚性鼻炎的合理方案。方法對符合慢性肥厚性鼻炎的62例慢性肥厚性鼻炎患者，根據副鼻竇軸位、冠位HRCT下鼻甲的病情病變范圍，把慢性肥厚性鼻炎分為3類，選擇相應3種手術方式。結果62例中，隨訪2年治愈52例（83.9），有效9例（14.5），無效1例（1.6），總有效率98.4，無并發癥發生。結論根據副鼻竇HRCT下鼻甲病變情況，選擇相應術式是治療慢性肥厚性鼻炎較為理想的手術方法。

【關鍵詞】HRCT；功能性鼻內窺鏡手術；術式選擇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.051文章編號：1004-7484（2013）-07-3555-02

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下層甚至骨膜和骨質的局限性或彌漫性增生肥厚為特點的慢性炎癥。其病變以下鼻甲最明顯，其前、后端和下緣可呈結節狀、桑椹狀或分葉狀肥厚，或發生息肉樣變。尤其是我國北方的多發病、常見病。臨床上治療方法很多，其中包括下鼻甲粘膜下硬化劑注射、下鼻甲微波治療、下鼻甲激光治療、下鼻甲部分切除等等。沒合適的診斷依據來決定手術方式，缺乏統一的衡量標準。療效也不確定。筆者通過GE16排螺旋CT副鼻竇軸位、冠位HRCT片下，下鼻甲的病情病變情況把本科室2008年3月至2011年6月收入的62例慢性肥厚性鼻炎患者分為3類：①下鼻甲粘膜下肥厚型。②下鼻甲骨增生型。③下鼻甲粘膜及骨質混合增生型。分別采用①鼻內鏡下下鼻甲粘膜下部分切除術。②下鼻甲骨外移術。③下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成術。通過該方法筆者認為通過HRCT選擇相應術式是理想的下鼻甲手術方法。即解決鼻腔通氣去除肥厚的下鼻甲粘膜下組織和/或肥厚的下鼻甲骨質，又完整保留鼻甲表面的粘膜，從而起到保護下鼻甲粘膜功能的作用。它能最大限度減少并發癥，又保留了下鼻甲的生理功能，符合鼻微創手術及功能性手術的原則，是一種較理想手術方法。

1資料與方法

1.1一般資料慢性肥厚性鼻炎患者62例，男38例，女24例；年齡20-55歲；病程2-16年。所有患者皆有持續性鼻塞，部分患者伴有頭昏、頭痛。行鼻內鏡檢查，副鼻竇螺旋CT軸位及冠位HRCT掃描。根據鼻內鏡檢查及HRCT情況分3類：第1類以下鼻甲粘膜下肥厚為主，無下鼻甲骨增生24例。即下鼻甲粘膜下肥厚型。第2類以下鼻甲骨增生為主粘膜肥厚不明顯22例。即下鼻甲骨增生型。第3類下鼻甲骨及粘膜同時增生肥厚16例。即下鼻甲粘膜及骨質混合增生型。

2手術設備

手術器械為德國Storz公司鼻內鏡、光源及成像系統。術中以0°鏡為主，交替使用30°鏡觀察下鼻甲及下鼻道區域，常規鼻竇器械：動力系統使用美敦力公司xps3000，術中應用多角度切割吸引頭。

3手術方式

3.1下鼻甲粘膜下組織肥厚為主型常規應用副腎棉片收縮鼻腔3次，每次間隔3分鐘。于下鼻甲左側前端黏骨膜下取0.9%氯化鈉注射液5ml加1：1000腎上腺素1滴，行下鼻甲粘膜下局部浸潤，每側5ml。直至粘膜變白。在鼻內鏡直視下，于下鼻甲前端切開約0.5cm。將動力系統刀頭刺入下鼻甲前端黏膜下，然后沿下鼻甲輪廓及其走形，利用刀頭在黏膜下前后、上下分離形成一黏膜下囊袋，啟動切削動力系統，利用負壓吸引切除黏膜下肥厚組織直至下鼻甲后端。查看下鼻道及總鼻道通氣良好。給予PVA海綿壓迫止血，術畢。48小時后取出PVA海綿。

3.2下鼻甲骨增生型常規應用副腎棉片收縮鼻腔3次，每次間隔3分鐘。用腦棉片保護下鼻甲粘膜，并用剝離子或刀柄于下鼻甲根部用力向外向上翹起，將下鼻甲骨部折斷后，再將下鼻甲推進至下鼻道，擴大總鼻道，查看下鼻道及總鼻道通氣良好。給予PVA海綿壓迫止血，術畢。48小時后取出PVA海綿。

3.3下鼻甲粘膜及骨質混合增生型常規應用副腎棉片收縮鼻腔3次，每次間隔3分鐘。于下鼻甲前端黏骨膜下取0.9%氯化鈉注射液5ml加1：1000腎上腺素1滴，行下鼻甲局部浸潤，每側5ml。在鼻內鏡直視下，用小圓刀沿下鼻甲下方游離緣，縱向切開，切至下鼻甲骨。用剝離子分離下鼻甲骨肥大部分雷同于鼻中隔手術，應用切削動力系統或持針器，去除下鼻甲增生肥厚部分，外側面黏膜及其下肥大骨質，保留下鼻甲內側面黏膜和軟組織，將內側黏膜瓣向外側壓迫旋轉，覆蓋切削創面，形成新下鼻甲，充分擴展下鼻道及總鼻道的空間，使鼻腔通氣良好。術后給予PVA海綿壓迫止血于下鼻道及鼻道各一條。48小時后取出PVA海綿。

3.4療效判定術后3個月行副鼻竇軸位、冠位HRCT片檢查下鼻甲情況及患者主觀癥狀。治愈：下鼻甲粘膜及骨質無增生。鼻塞消失，無頭痛、頭昏，無鼻腔干燥、結痂及流涕，停止使用減充血劑，中鼻甲顯露清楚。有效：下鼻甲粘膜及骨質輕度增生。偶有鼻塞及頭痛，偶爾使用減充血劑，中鼻甲顯露欠清楚。無效：下鼻甲粘膜及骨質明顯增生。鼻塞改善不明顯，需持續使用減充血劑。[1]

4術后隨訪

術后定期隨訪復查，根據鼻腔情況給予海水滴鼻液噴鼻，促進粘膜愈合。依照鼻內鏡術后復查原則，術后3個月行HRCT檢查。

5結果

分別于手術后1周、2周、1個月、3個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，隨訪l-2年。結果62例中，僅1例血管運動性鼻炎癥狀復發；2例鼻腔因隨診不及時鼻腔粘連予以松解治愈。未發現萎縮性鼻炎，大出血，鼻淚管損傷等并發癥。治愈52例（83.9%），有效9例（14.5%），無效1例（1.6%），總有效率98.4%，無并發癥發生。

6討論

HRCT是指采用高空間分辨率算法（骨算法）重建成像的一種CT成像技術。即顱面骨的高分辨CT掃描技術具備良好的空間分辨率。包括今年CT三維重建技術。都有利于對于鼻腔細微結構的顯示，尤其是下鼻甲骨性結構。慢性肥厚性鼻炎是以鼻腔阻塞通氣不良為主要表現的疾病。下鼻甲是鼻腔的重要組成部分，騎在鼻腔中有重要的生理作用，對整個呼吸系統的運行都有重要影響。下鼻甲粘膜主要為假復層纖毛柱狀上皮，具備豐富的漿液腺、粘液腺、混合型腺體及杯狀細胞。下鼻甲的功能會受到粘膜纖毛的數量、形態和運動狀態幾方面內容的影響。下鼻甲年末還構成了主要的纖毛粘液毯結構。粘膜下面的穩定層中有很多的免疫細胞，這些細胞對機體免疫器官的運行會起到重要作用，這些細胞分泌的液體構成了粘液毯輔助奧在粘膜表面，實現其基本的生理功能的關鍵部分就是粘膜以及纖毛清除兩部分。粘膜下面的穩定層中有很多的免疫細胞，這些細胞對機體免疫器官的運行會起到重要作用，也是機體粘膜免疫的重要組成部分。再有下鼻甲要依靠鼻周期的調控掌握所吸入的空氣流量，保證鼻兩側的阻力保持穩定，以維持基本的呼吸。這些作用的完成都需要下鼻甲粘膜、粘膜下組織正常運行才能完成。這部分組織的正常運行才能確保所有功能實現穩定的發展，假如這些部分有異常狀況就會使得其中的功能出現損壞或降低，由此會引發一些對應的臨床狀況?？偨Y出來，一般情況下都主張選擇下鼻甲切除術解除鼻阻塞時，應重視保護鼻腔生理功能[3-4]。

傳統手術方式下鼻甲部分切除術、電凝固、微波及冷凍治療，雖然有效，但術中對鼻甲表面黏膜損傷過多，常出現并發癥，如術后鼻腔干燥、出血、結痂、疼痛及鼻腔粘連等，影響鼻腔正常生理功能，沒有影像學的技術支持，不能因為個體差異而實施治療。

近年來，隨著功能性鼻內窺鏡手術的開展，HRCT、動力系統的應用。對鼻部疾病的診斷治療都有了飛躍的發展。術中對鼻黏膜纖毛系統功能的保護引起了人們的高度重視，特別是因病施治，我們在高分辨率CT的指導下，根據副鼻竇軸位、冠位HRCT片下鼻甲的病情病變情況，把慢性肥厚性鼻炎分為：第1類以下鼻甲粘膜下肥厚為主，無下鼻甲骨增生。第2類以下鼻甲骨增生為主粘膜肥厚不明顯。第3類下鼻甲骨及粘膜同時增生肥厚。3種類型選擇鼻內鏡下下鼻甲粘膜下部分切除、下鼻甲骨外移術、下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成術3種術式治療。術后療效明顯，無手術并發癥?？梢院艽蟪潭壬咸岣呗苑屎裥员茄椎闹斡剩艹浞煮w現功能性鼻內窺鏡手術的微創優勢。值得進一步推廣應用。

參考文獻

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：173-175.

[2]張國全.下鼻甲切除術的探討[J].中華耳鼻喉科雜志，1987，22（6）：326.

[3]Hol MK，Huizing E H.Treatment of inferior turbinate pathology：A review and critical evaluation of the different techniques[J].Rhinology，2000，38：157-166.

[4]Passali D，Liauriello M，Anselmi M，et al.Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate：Long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：569-575.