賁門癌食管癌術后早期幽門梗阻的診斷和治療

張華　孫棟

【摘要】目的探討賁門癌或食管癌術后早期出現幽門梗阻的診斷和治療方法。方法回顧性分析1992年6月——2010年6月在安陽市人民醫院接受賁門癌或食管癌手術治療后并發出現早期幽門梗阻的13例患者的臨床資料。其中9例為食管癌根治術后，賁門癌術后4例，均行胸部X線透視、口服造影劑后攝影或行胃鏡檢查確診。結果13例均經再次手術治愈，隨訪1-2年，均未出現遠期幽門梗阻。結論賁門癌、食管癌術后出現的早期性幽門梗阻是一種嚴重并發癥，其發生原因主要為手術中操作不當。胸部X線透視或胃鏡檢查可確診，一旦確診即應積極施行手術治療。

【關鍵詞】賁門癌手術；食管癌手術；幽門梗阻

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.052文章編號：1004-7484（2013）-07-3556-01

術后早期出現幽門梗阻是賁門癌、食管癌患者術后一種少見而又非常嚴重的手術并發癥，其發生的主要因素是術中手術操作失誤，表現為嚴重的胃排空障礙，甚至危及生命。1992年6月——2010年6月，在安陽市人民醫院行手術治療食管癌患者2197例，賁門癌患者785例，其中13例手術后早期出現幽門梗阻，發生率為0.44%。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例中男8例，女5例，49-73歲。全組患者均在全身麻醉下行賁門或食管癌根治性切除術。其中賁門癌4例，均行主動脈弓下食管胃端側吻合術；上段食管癌患者1例，中段食管癌患者8例，經右側頸、胸、腹部行三切口頸部食管、胃吻合1例，經左側頸、胸部切口行頸部食管、胃吻合8例。全組患者均無吻合口狹窄或瘺發生。術后常規行持續胃減壓，于術后4-6d肛門排氣或排便、腹部不脹后拔除胃減壓管，24-48h后出現心慌、胸悶、氣短，伴有噯氣、嘔吐及上腹飽脹、疼痛等表現，進食后上述癥狀加重，頻繁愈加嘔吐，但查體腹部無陽性體征。

1.2方法賁門癌、食管癌根治性切除術后早期出現機械性幽門梗阻的診斷主要有：①再次行胃減壓術后癥狀可緩解，去除胃減壓后癥狀再次出現；②X線檢查：口服造影劑普通胸部X線透視提示胃高度擴張，內有大液氣平面，造影劑呈細線狀緩慢通過幽門或者完全不能通過幽門，24小時后復查仍滯留在胃內；③胃鏡檢查：幽門扭曲、變形或水腫變窄，胃鏡不能通過。治療上經給予禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持及糾正水電解質紊亂等保守治療效差，即再次行手術治療。

2結果

全組13例患者手術后6-11d行再次手術治愈。術中發現幽門扭轉7例，均為左頸部食管胃吻合術后患者；胃大彎側膈下部分褶疊扭轉2例；十二指腸球部周圍纖維粘連帶1例；胃上提過高，幽門牽拉過緊，附近廣泛粘連壓迫2例；對側縱隔胸膜破裂，胃過度疝入對側胸膜牽拉1例。7例胃幽門扭轉患者行胃空腸吻合術，其余6例根據不同原因予以解除幽門梗阻。全組獲隨訪1-2年，均未出現遠期幽門梗阻。

3討論

賁門癌或食管癌術后早期出現幽門梗阻雖然少見但如不及時處理，可能會造成嚴重后果，文獻報道其發生率為0.10%-1.31%[1]，本組發生率為0.44%。口服造影劑胸部X線透視可見胸胃高度擴張，并有巨大液平面，造影劑在幽門處通過受阻、長時間滯留于胃內；胃鏡檢查可發現幽門扭曲、變形或水腫變窄，胃鏡不能通過。出現上述情況即應考慮為幽門梗阻，梗阻位置可以由造影劑顯示情況和胃鏡結果來確定。

3.1賁門癌或食管癌根治術后幽門梗阻發生原因：

3.1.1功能性幽門梗阻[2]①胃游離后植入胸腔后因胃壁的血供發生改變，導致胃供血減少，影響胃蠕動，致使胃張力下降，出現排空障礙；②術后幽門出現炎性水腫導致胃排空障礙；③術中完全切斷支配胃的迷走神經，致幽門痙攣，出現排空障礙。

3.1.2機械性幽門梗阻大多為手術中操作不認真、不細致而造成①右側開胸時，膈食管裂孔擴張程度不夠，術中胃勉強能通過，術后經擴張的膈肌因自行回縮或通過其中的胃組織出現粘連而形成“彈簧夾”樣改變，造成幽門梗阻；②食管與胃吻合時，忽略了胃幽門處發生扭轉，尤其是行頸部食管與胃吻合時易發生；③高位吻合時術中胃游離程度不夠充分，上提胃進行吻合后張力過大，以及固定膈肌處胃時為減少胸腔胃張力，將胃過度上提而拉扁變形致幽門梗阻。④胃較小或幽門周圍游離不充分，周圍組織粘連或松解不徹底，特別是幽門管后方與胰腺被膜的粘連游離不夠，導致幽門處張力較大，胃上提后幽門管懸吊成角；⑤幽門附近增大的淋巴結壓迫；⑥術中降幽門提于膈肌或膈肌之上而未還納于腹腔或者胸腔胃擴張后牽引幽門進入胸腔，從而使幽門與十二指腸間形成成角畸形[3-4]；⑦胃竇部周圍的纖維粘連帶由于游離胃的上提而被牽拉繃緊，當胃張力增大時，其壓迫胃竇部或幽門部造成大彎側松弛、折疊，小彎側因張力過大將幽門牽拉扭曲而致幽門梗阻。全組13例患者均為機械性幽門梗阻，行保守治療效差，再次手術解除機械性梗阻原因后治愈。

3.2賁門癌或食管癌根治術后早期出現幽門梗阻的治療主要在于預防，注意手術中操作認真細致尤其重要。為避免幽門梗阻的發生，手術中應注意：①避免胃扭轉簡便可靠的方法：在將胃提至胸腔或肋部時，在胃的大彎側吻合口兩側縫7號、4號線作標志線，可有效區分胃的大、小彎側，防止胃發生扭轉。②為防止幽門成角，胃上提入胸腔時應盡可能經食管床途徑，并要避免食管、胃吻合口張力過大，避免術后胃張力過高。若胃較小，需游離松解胃至十二指腸球部，必要時可切開十二指腸降段側腹膜，以減少幽門和十二指腸張力，若不能緩解，應于胃小彎側做胃體延長術[5]。③膈肌切口應嚴密縫閉，重建膈食管裂孔時其大小以能寬松地通過術者兩橫指為宜，不應過小過緊，過度松弛的胃應還納入腹腔，且保證幽門部位于膈肌以下。④右側開胸時應充分擴大膈肌食管裂孔，必要時可切斷食管裂孔處部分膈肌，防止術后回縮出現“彈簧夾”功能。⑤頸部吻合口時胃吻合處選在胃底部最高點，既要注意吻合口無張力，又要防止幽門和十二指腸被過度牽拉，致幽門梗阻。⑥在術中應該探查幽門，幽門狹小或者有瘢痕者應預防性行幽門成形術。

本組再次手術時間均在第一次手術后的6-11d，手術效果良好，全組患者無死亡。對那些可疑為術后早期出現幽門梗阻而又不易鑒別診斷，經過保守治療一段時間無效的患者，也應積極行手術探查。手術可探清梗阻的原因，解除梗阻因素，通常需切斷幽門周圍的粘連帶并擴大膈食管裂孔，術中應注意避免傷及胃網膜右血管及結腸血管。發生嚴重幽門扭轉的患者應積極行胃空腸吻合術、空腸空腸側側吻合術，或行幽門成形術、異常纖維束帶松解等處理。因此，一旦確診為術后機械性幽門梗阻，應盡早行手術治療，避免病情迅速惡化，水電解質紊亂，因溢性嘔吐而誤吸，甚至窒息危及生命。

參考文獻

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