靜脈麻醉下超聲引導(dǎo)頸叢麻醉的臨床研究

韋承凡

【關(guān)鍵詞】靜脈麻醉；超聲引導(dǎo)；頸叢麻醉；臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.055文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3559-01

頸叢麻醉是臨床上常用的麻醉方法之一，一直以來(lái)受到國(guó)內(nèi)外麻醉界的重視與研究，它以獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了全身麻醉的不足，但在方法學(xué)上存在盲目性[1]，成功率不高，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，尤其在頸叢神經(jīng)阻滯的操作過(guò)程令患者心里恐懼，疼痛經(jīng)過(guò)又是術(shù)后不愉快的感受[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，優(yōu)良的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥不斷在臨床應(yīng)用成功，超聲成像技術(shù)用于局部神經(jīng)阻滯麻醉研究獲得新的進(jìn)展，頸叢麻醉的上述缺點(diǎn)得到彌補(bǔ)，現(xiàn)就頸叢麻醉的臨床研究現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)行綜述。

1頸叢麻醉的現(xiàn)狀

頸叢麻醉是從神經(jīng)阻滯這古老的麻醉技術(shù)中產(chǎn)生的，是將局麻藥注入頸深叢和頸淺叢的神經(jīng)，產(chǎn)生暫時(shí)性神經(jīng)麻痹作用的方法，稱(chēng)為頸叢神經(jīng)阻滯。頸叢神經(jīng)由C1-4的脊神經(jīng)前支組成，位于第1-4頸椎部位，在提肩胛肌和中斜角肌的淺面，并被胸鎖乳突肌覆蓋。早期采用三針?lè)i叢阻滯，操作復(fù)雜，損傷大，并發(fā)癥多[3]；上世紀(jì)80年代改良為一針?lè)ǎㄎ惑w表標(biāo)志易找，損傷小，用藥量少[4]；之后又發(fā)展用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的頸叢麻醉操作，比過(guò)去操作更簡(jiǎn)單直觀、效果確切，應(yīng)激反應(yīng)較小，不良反應(yīng)少，是一種可行的麻醉方法[5]。近年來(lái)由于超聲成像技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)師們不斷用它來(lái)指導(dǎo)頸叢阻滯麻醉，經(jīng)大量的臨床應(yīng)用及研究，目前的頸叢麻醉不管是從操作，麻醉成功率，麻醉效果都比過(guò)去提高了很多，麻醉并發(fā)癥明顯的減少。但是，頸叢神經(jīng)阻滯操作過(guò)程產(chǎn)生的疼痛與心里恐懼仍未得到重視及解決，隨著生活水平的不斷提高，現(xiàn)代人對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)要求更高，對(duì)頸叢神經(jīng)阻滯操作過(guò)程產(chǎn)生的疼痛與心里恐懼更加關(guān)注[6]，有時(shí)就因?yàn)檫@些問(wèn)題決定他們是否再選擇該麻醉方法。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，麻醉“無(wú)痛術(shù)”已顯示它在臨床治療上的優(yōu)越性，目前有學(xué)者就在頸叢麻醉方面研究“無(wú)痛頸叢麻醉”。

2超聲成像技術(shù)在頸叢麻醉應(yīng)用的前景

過(guò)去，麻醉醫(yī)師們只有通過(guò)解剖學(xué)知識(shí)的進(jìn)展，輔助電神經(jīng)刺激或異感來(lái)完善神經(jīng)阻滯技術(shù)[7]，但是這些做法都存在一個(gè)致命的弱點(diǎn)，就是操作中的盲目性與盲探性，加上每個(gè)機(jī)體都存在一些差異，因此不可避免的出現(xiàn)反復(fù)的穿刺操作，損傷大，并發(fā)癥多，神經(jīng)阻滯不完善發(fā)生率高，麻醉成功率低，麻醉效果不滿意較多，這些問(wèn)題時(shí)常困擾著麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師們。最早在上世紀(jì)70年代，有相關(guān)麻醉文獻(xiàn)報(bào)道“超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯”，La Grange等報(bào)導(dǎo)了61例病人用多普勒超聲辨別鎖骨下動(dòng)靜脈行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，成功率達(dá)98%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；1988年，Vaghadia與Jenkins使用超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)組織獲得成功，超聲常規(guī)用于指導(dǎo)神經(jīng)阻滯已成為可能；隨著超聲設(shè)備的發(fā)展與技術(shù)的提高，到90年代中期，高頻超聲技術(shù)發(fā)生根本性的變革，人們能通過(guò)超聲成像技術(shù)直接觀察神經(jīng)及周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，做到了精確的目標(biāo)神經(jīng)阻滯，還可通過(guò)超聲觀察到注射局麻藥的過(guò)程及藥物擴(kuò)散到周?chē)那闆r，因此，超聲成像技術(shù)進(jìn)一步得到麻醉界的重視。目前這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用大大增加，有報(bào)導(dǎo)超聲用于頸叢神經(jīng)阻滯，其優(yōu)越性非常明顯，因?yàn)轭i椎橫突位置表淺，超聲在橫突表面產(chǎn)生反射，后方發(fā)生聲衰減，聲像圖上顯示強(qiáng)回聲后方伴聲影。頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的深面，頸動(dòng)脈穿行于頸椎動(dòng)脈的橫突孔，超聲探查血管時(shí)，聲像圖上清晰顯示管壁無(wú)回聲，與周?chē)M織分界清晰，故可避開(kāi)頸部血管。Kefalianakis F等報(bào)導(dǎo)了超聲引導(dǎo)下的頸叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)的29例患者，阻滯效果非常完善，沒(méi)有一例改全身麻醉。同樣，Sandeman DJ等也報(bào)導(dǎo)了使用便攜式超聲引導(dǎo)頸叢神經(jīng)阻滯成功應(yīng)用于臨床的技術(shù)。

3目前頸叢麻醉病人較關(guān)心的問(wèn)題

在臨床上，我們爭(zhēng)對(duì)頸部手術(shù)選擇頸叢麻醉方法的患者做過(guò)術(shù)前術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查。術(shù)前結(jié)果提示：①最關(guān)心的：疼痛46%，安全11%，手術(shù)43%；②最希望的：麻醉時(shí)，清醒15%，睡眠85%，手術(shù)時(shí)，清醒8%，睡眠92%；③術(shù)后鎮(zhèn)痛：希望56%，不希望44%；④其它：希望選全麻43%，選局麻3%。對(duì)上述問(wèn)卷結(jié)果我們認(rèn)真分析并進(jìn)一步深入了解，得出結(jié)論是：①的問(wèn)題提示，做手術(shù)最先想到是害怕疼痛，因?yàn)閷?duì)手術(shù)室不了解，而麻醉很神秘，想象如果整過(guò)手術(shù)都疼痛會(huì)受得了嗎？安全不是不關(guān)心，一般來(lái)講手術(shù)都是安全的，手術(shù)前已想得很清楚后才決定，因此疼痛是最關(guān)心的。②的問(wèn)題提示：做手術(shù)要麻醉就是要不痛、不恐懼，舒適，什么都不知道就把手術(shù)做好是理想的。③的問(wèn)題提示多數(shù)人還是希望整過(guò)治病過(guò)程都盡可能沒(méi)有疼痛；問(wèn)卷中44%不希望術(shù)后鎮(zhèn)痛，并不全是不關(guān)注疼痛，部分患者認(rèn)為頸部手術(shù)術(shù)后可能不會(huì)太痛，應(yīng)該能承受，所以無(wú)所謂，真的很痛到時(shí)再用止痛藥的心態(tài)。④問(wèn)題提示：麻醉方法的選擇基本上是手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師給選的，患者對(duì)麻醉幾乎不了解，想象全麻大概就象睡眠一樣不痛，因此有43%患者內(nèi)心希望選全麻來(lái)做手術(shù)，3%選局麻是認(rèn)為手術(shù)不大，局麻可節(jié)約些費(fèi)用。術(shù)后結(jié)果反饋：①對(duì)此麻醉，滿意41%，一般43%，不滿意16%；②麻醉手術(shù)過(guò)程，疼痛98%，恐懼86%，不疼痛2%，不恐懼14%，其中有疼痛感在麻醉穿刺中100%，在手術(shù)中31%；有恐懼感在麻醉穿刺過(guò)程中78%，在手術(shù)中10%；③下次是否再愿意接受該麻醉方式，愿意61%，不愿意39%。上述問(wèn)卷結(jié)果我們認(rèn)為，頸叢麻醉病人對(duì)麻醉最關(guān)心是疼痛，心里負(fù)擔(dān)大的還是恐懼，最希望是象全麻一樣什么都不知道就完成手術(shù)治療的麻醉。

4總結(jié)及展望

到目前對(duì)頸叢麻醉研究提示，未來(lái)頸叢麻醉要求是全程無(wú)痛，頸叢神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確、神經(jīng)阻滯完善，并發(fā)癥少。超聲成像引導(dǎo)技術(shù)將會(huì)促進(jìn)傳統(tǒng)的頸叢麻醉發(fā)生一場(chǎng)操作方法上的改變，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的介入超聲技術(shù)，作為超聲應(yīng)用的新領(lǐng)域正逐漸被臨床所重視，而在頸叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用目前在不斷普及中，因?yàn)橛贸暭夹g(shù)去分辨神經(jīng)及周?chē)M織比傳統(tǒng)的解剖定位等方法更清楚，神經(jīng)的阻滯成功率更高，神經(jīng)阻滯更完善，減少局麻藥用量，并發(fā)癥更少；對(duì)解剖上有畸形與變異或者定位有困難的患者，用超聲引導(dǎo)技術(shù)來(lái)幫助，頸叢神經(jīng)阻滯也變得容易；教學(xué)與培訓(xùn)也是超聲應(yīng)用的一個(gè)目的，將超聲過(guò)程的圖像保存下來(lái)對(duì)防止可能發(fā)生的矛盾有一定作用。盡管超聲成像引導(dǎo)技術(shù)在頸叢麻醉上有這么多的優(yōu)點(diǎn)，這些仍然不能達(dá)到現(xiàn)代人對(duì)頸叢麻醉的更高要求，人們期望頸叢麻醉是全程無(wú)痛，需要時(shí)還能在無(wú)知覺(jué)狀態(tài)下完成手術(shù)的治療，這就是人們理想的“無(wú)痛頸叢麻醉”，對(duì)于這樣的理想麻醉方法，理論上是可行的，因?yàn)槲哥R、腸鏡及人流術(shù)都做到無(wú)痛，將無(wú)痛技術(shù)應(yīng)用到頸叢應(yīng)該可以。但是，頸部手術(shù)有其特殊性，頸叢神經(jīng)阻滯操作過(guò)程，靜脈麻醉目前的安全性指標(biāo)達(dá)到多少，麻醉深度是否達(dá)到要求，超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)過(guò)與患者清醒狀態(tài)是否有所不同，術(shù)中靜脈麻醉與頸叢麻醉是否協(xié)同，術(shù)中喚醒問(wèn)題等等，有待今后的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)與解決。

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