數字化成型鈦網顱骨修補術在顳肌外與顳肌下的療效比較

常志鋒　王梅　王漢松

【摘要】目的探討數字化成型鈦網顱骨修補術在顳肌外與顳肌下的療效比較。方法2005年1月——2012年11月我科收集的額顳部顱骨缺損患者78例應用數字成型三維鈦網行顳肌外（38例）和顳肌下（40例）顱骨修補術后的臨床資料，觀察兩組手術時間、術中出血量等手術情況，術后皮下積液、感染、出血、鈦網松動，外觀異常、疼痛、咀嚼受限等情況進行多方面指標的比較。結果兩種修補方式在手術時間和出血量方面無明顯差異；顳肌外組術后并發癥明顯多于顳肌下組；術后舒適度方面，顳肌下組優于顳肌外組。兩組術后皮瓣壞死、皮瓣感染、皮下積液方面比較，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。結論應用數字成型三維鈦網行顳肌下修補更接近生理結構，術后病人滿意度高，功能恢復滿意，較顳肌外組更符合臨床要求。

【關鍵詞】數字化成型鈦網；顱骨修補術；顳肌外；顳肌下；療效比較

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.056文章編號：1004-7484（2013）-07-3560-01

額顳部顱骨缺損是神經外科常見病，顱骨修補術不僅是保護性及整形手術，同時對顱骨缺損的腦損傷患者有治療作用[1]。顱骨修補術在修補時間、手術方式、手術技巧及術后并發癥等方面存在爭議。本文回顧我科2005年1月——2012年11月收集的額顳部顱骨缺損患者78例，應用數字化成型鈦網顱骨修補術后的臨床資料，比較顳肌外與顳肌下的兩種修補方式的療效優缺點。

1資料與方法

1.1臨床資料2005年1月——2012年11月我科收集的額顳部顱骨缺損患者78例應用數字成型三維鈦網行顳肌外（38例）和顳肌下（40例）顱骨修補術后的臨床資料，年齡16-72歲，平均源42.6歲。顱骨缺損原因：腦出血額顳骨瓣減壓術后顱骨缺損患者24例，外傷額顳骨瓣減壓術后顱骨缺損48例，單側大腦半球腦梗死6例。其中雙側均缺損的9例，單側額顳頂缺損69例。平均缺損面積為9.5cm×13.5cm，其中最小缺損面積為8.0cm×7.5cm，最大為，13.5cm×14.0cm。本臨床觀察組病例的納入標準：患者第一次入院時病情嚴重，需手術治療，均采用額顳頂骨瓣開顱并去骨瓣減壓。手術后患者恢復良好，意識清楚能滿足隨訪要求。同意修補術式，無手術禁忌證，修補手術一般在顱骨減壓術后2.5-6.0個月內進行。

1.2修補材料均采用同一廠家的二維鈦網。64排螺旋CT行顱腦薄層掃描，采集掃描數據并進行三維重建及數字化電腦塑形。

1.3手術方法患者在全身情況良好，神志清楚，無肺部感染，無顱內高壓，顱骨缺損區皮瓣有塌陷，無顱內及術區皮膚感染灶。病例全部使用同一廠家的數字化成型鈦網及鈦釘，術前高溫高壓消毒滅菌。均在全麻下進行手術，沿原手術切口進入，切開頭皮前用生理鹽水作帽狀腱膜下注射，沿帽狀腱膜下間隙銳性分離皮瓣。①顳肌外修補組：分離層面為帽狀腱膜與顳肌間，僅顯露骨窗前后及上部，懸吊顳肌筋膜于鈦網上，顳肌位于鈦網之下。②顳肌下修補組：分離層面為顳肌與硬腦膜間，完全顯露骨窗，懸吊硬腦膜于鈦網上，剝離顳肌后扇形縫合于鈦網上，顳肌作平骨窗緣的部分游離。兩組在皮瓣游離過程中出現硬膜破裂者，術中予以嚴密縫合。對術區妥善止血，將術區硬腦膜縫吊在鈦網上，將準備好的鈦網覆蓋骨窗，以鈦釘固定鈦網于骨窗邊緣。頭皮分兩層縫，術后皮瓣下置入硅膠負壓引流管一根，從切口旁引出固定，接負壓引流球。術后常規抗炎，加壓包扎，48-72h拔出引流管，術后7-8d后拆線。

2結果

2.1顳肌外修補組手術時間平均100分鐘、術中出血量平均120ml；顳肌下修補組手術時間平均120分鐘、術中出血量平均150ml。通過CT掃描判斷恢復情況，從術后出血、皮下積液、感染、鈦網松動等術后并發癥以及外觀、咀嚼受限、疼痛等術后舒適度等情況進行多方面的比較。

2.2隨訪時間及結果病例出院后均隨訪，其中顳肌外修補組38例，顳肌下修補組40例，隨訪時間3-15月，平均8.5個月。術后并發癥發生率比較如下，顳肌外修補組：皮下積液2例，外形異常3例，咀嚼受限1例，疼痛1例；顳肌下修補：組皮下積液1例，外形異常0例，咀嚼受限0例，疼痛0例；兩組均無術后出血、感染及鈦網釘松動。應用SPSS13.0統計學軟件處理，兩組間采用卡方檢驗，差異有統計學意義（P<0.01），遠期療效在鈦網松動方面兩組無明顯差別，但在外形美觀、主觀舒適度方面顳肌下修補組明顯優于顳肌外修補組。

3討論

隨著額顳骨瓣減壓術在臨床上的推廣及應用，臨床上遇到越來越多的顱骨缺損的患者。由于額顳部缺損嚴重影響美觀，造成頭顱畸形，常有頭痛、頭暈、局部觸痛、焦躁不安、恐懼等癥狀，以及患者憂郁、疲倦及自卑可導致記憶力下降[1-2]。顱骨成形術不僅可以恢復顱腔生理密閉性，防止腦組織再次損傷，恢復了患者原有容貌，達到美觀的要求，同時還可改善患者神經、認知障礙[3]，更為重要的是對神經功能有明顯的改善[4]。一般認為通常選擇去骨瓣術后3-6個月病情趨于穩定后行顱骨修補術。目前較理想的人工材料是鈦合金板。應用數字化三維成形鈦網修補顱骨缺損擁有明顯優勢，最大程度地符合生理解剖形態，操作簡便，術后并發癥少，具有整形美容效果，提高患者的生活質量[5]，臨床應用價值廣泛。

顱骨修補手術有顳肌外及顳肌下兩種手術方式。患者描述的主觀舒適度欠佳主要包括術后外觀不對稱、疼痛及咀嚼受限[6]。采用顳肌外修補顱骨缺損，可以縮短手術時間，創面較小，減少了出血，不易分破硬膜。顳肌外修補會對翼顳窩處的顳肌造成卡壓，早期患者的咀嚼會造成顳肌在鈦網下緣反復摩擦，引起充血水腫、無菌性炎癥發生，會使患者出現疼痛和咀嚼受限的問題，鈦網松動發生機率增加。長期壓迫導致顳肌萎縮，外觀上出現不對稱情況。提供咬合力的顳肌主要是前部肌束，位于翼顳窩處，后期就會出現咬合力下降。顳肌外顱骨修補術后修補材料外露、松動及局部切口感染等并發癥時有發生。行顳肌下修補顱骨缺損，做到了解剖復位，避免了顳肌的卡壓，較少發生疼痛等癥狀，術后觀察外形對稱。我們認為，采用顳肌下修補顱骨缺損，值得推廣。

我們有如下體會：避免感染，術前0.5-1h常規應用足量有效抗生素，術中嚴格無菌操作，在分離皮瓣時采用低功率電凝，減少植片暴露時間。術后繼續應用抗生素，注意勤換藥。謹慎分離皮瓣，保持術野的清晰，邊分離邊止血，避免分破假腦膜層損傷腦組織。剖開顳肌時厚度要適中，分離顳肌時可先在骨窗邊緣將顳肌切斷，顳肌分離的厚度盡可能與顳骨的平面一致，橫向分離顳肌；一旦有破口應嚴密縫合，縫合欠佳者用肌肉和EC膠封閉。止血要徹底，防止術后出血形成血腫；術后包扎要緊，減少頭皮滲血和積液。縫合時將顳肌拉緊并固定于鈦網上，恢復顳肌的解剖結構，保護咀嚼功能。鈦網外常規放置負壓引流.既可引流創面滲血.防止硬膜外血腫發生，又可防止硬膜塌陷，皮下積液形成。對于顱骨缺損范圍大，硬膜塌陷明顯的患者，術后囑其平臥l周，使肉芽組織通過網孔貫穿生長。有效減少皮下積液形成。繼發性顱內血腫是顱骨修補術后最嚴重的并發癥，如有顱高壓癥時，應及時行頭顱CT檢查。

額顳部顱骨缺損患者采用顳肌下修補顱骨術取得了較滿意的療效。需對患者進行充分的術前準備，比如詳細評估；術中注意無菌操作、徹底止血、嚴密縫合等；術后應嚴密觀察病情變化，盡量避免或減少并發癥的發生，從而達到更好、更滿意的治療效果，促進額顳部顱骨缺損患者順利康復。

參考文獻

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