鎖骨中段骨折的橋接治療

王汝鑫　何光亮

【摘要】目的探討鎖骨中段骨折橋接固定的臨床應用。方法對56例鎖骨骨折患者采用切開復位橋接固定。結果隨訪6-30個月，平均13個月，無骨折延遲愈合及不愈合。結論鎖骨骨折橋接固定符合生物學原理，手術簡單，骨折愈合快。

【關鍵詞】鎖骨；橋接；鈦板；內固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.068文章編號：1004-7484（2013）-07-3571-01

鎖骨骨折是一種常見骨折，占全身骨折的5.98%，治療至今存在爭議。隨著技術的提高和觀念的更新，人們認識到鎖骨骨折恢復原來解剖關系和堅強內固定對治療的重要作用，治療上我們采用8字繃帶固定，切開復位鋼針內固定，切開復位鈦板內固定。

1材料與方法

1.1一般資料本組患者共56例，其中男38例，女18例；年齡18-60歲，平均30歲。均為閉合鎖骨骨折，致傷原因：直接暴力傷11例，間接暴力傷45例。

1.2術前準備患者術前攝X線平片診斷并確定鎖骨骨折的基本情況，必要時螺旋CT重建。常規(guī)化驗檢查，控制并穩(wěn)定伴發(fā)癥及并發(fā)癥，患肢三角巾懸吊，局部冷療，超前鎮(zhèn)痛，與患者及其家屬溝通，指導患者及其家屬三角巾保護下積極鍛煉。

1.3治療方法取仰臥位，患肩墊高，頸叢麻醉，以骨折處為中心，沿鎖骨走形切開皮膚，皮下，筋膜，骨膜外剝離，不剝離骨塊上軟組織，牽引，骨折直視下復位滿意后，選用解剖鈦板，塑形，與鎖骨貼服，避免應力集中致斷釘、斷板。鎖骨骨折線為上下走行時，鈦板置于鎖骨上方，骨折線為前后走行時，置于前方。鈦板能對抗彎曲應力、軸向及旋轉應力，避免在外力作用下張力側分離，利于骨折端應力側加壓，貼服良好后，骨折兩端分別以2-3枚螺釘跨過骨折橋接固定，大量生理鹽水沖洗切口，留置引流條，逐層縫合。

1.4術后處理不常規(guī)用抗生素。可用消腫，抗?jié)B出，改善微循環(huán)藥物。輔以支具或三角巾懸吊保護3-4周，期間手和肘部加強鍛煉以改善血液循環(huán)，限制肩關節(jié)的過多運動。

2結果

手術時間20-45min，平均32min；失血20-60ml。術后10天拆線，切口愈合良好，骨折符合功能復位要求，部分患者骨折接近解剖復位，全部病例均獲隨訪，隨訪6-30月，平均13個月。無斷釘，斷板，無骨不連，延遲愈合，畸形愈合及切口感染，無肩關節(jié)功能障礙，神經血管損傷發(fā)生。Constant和murley評分86-100分，平均92.6分。

3討論

3.1鎖骨中段無移位或輕度移位骨折，非手術治療用三角巾、支具懸吊固定患肢或手法復位鎖骨帶、8字繃帶固定雙肩，缺乏牢固固定方式，操作簡單，無骨髓炎風險，但骨折受肌肉牽拉及肢體重量影響，易錯位，短縮，成角，治療期間要保持強迫體位，生活不便，制動時間長，遭受痛苦大，復位不確切、骨折易再移位，患肩不能早期鍛煉。肩部多年以后后遺疼痛、乏力、易疲勞，休息或活動時疼痛，畸形愈合影響美觀，骨不連率高，患肩功能受限，誘發(fā)腋神經損傷。

3.2手術指證鎖骨粉碎性骨折或有明顯移位；骨折復位失敗，或懷疑肌肉崁插，骨膜崁頓；較重的畸形可致皮膚破潰；伴發(fā)癲癇、帕金森病等病人不能忍受患肢長期制動；骨折端錯位壓迫鎖骨下動靜脈、臂叢神經等；開放性鎖骨中段骨折；伴發(fā)同側上肢創(chuàng)傷或移位、伴發(fā)同側肩胛頸骨折；鎖骨骨折骨不連；病人不能接受可能畸形愈合導致局部隆起影響美觀，積極要求手術治療。

3.3克氏針髓內固定優(yōu)點是切口小、骨膜剝離少，創(chuàng)傷小，操作簡單，費用低。缺點是不能控制旋轉，固定不牢靠、穩(wěn)定性差。強度差，易出現松動，移位，造成臨近組織損傷，多須輔助外固定、骨折愈合時間長，易出現骨折畸形愈合或骨不連、有較高不愈合率，不能早期康復鍛煉，護理不便等。

3.4記憶合金環(huán)抱器髓外固定，強度達到要求，彈性模量與骨比較接近，有較好的生物力學特性，利于骨折的愈合。但剝離骨膜多，軟組織損傷大。塑形不易，較難貼服，骨折愈合后內固定物取出困難。

外固定架固定適于伴有皮膚損傷，嚴重移位的閉合性或開放性鎖骨中段骨折病人。但不便護理，針道感染常見，外固定架拆除前穿衣不便，影響美觀。

鈦合金接骨板內固定是目前治療鎖骨中段骨折應用較多的，防旋轉，固定可靠，有張力帶功能。包括重建鈦板、有限接觸動力加壓鈦板和鎖定鈦板等。重建接骨鈦板在鎖骨中段骨折的治療中優(yōu)點，塑形較易，能依據鎖骨形狀塑形，與鎖骨有良好的貼服，堅強固定。鎖定鈦板可防止單根螺釘拔出，但螺紋較淺，與普通鈦板治療比沒有優(yōu)勢。

3.5重建鈦板橋接固定治療鎖骨中段骨折提高手術治療效果，手術操作簡化，創(chuàng)傷減小，簡單，易學，在手術時間、術后24h疼痛指數及骨痂生長方面均優(yōu)于加壓固定。生物學固定強調骨折治療不破壞骨折生長發(fā)育的正常環(huán)境，主要是保護骨折區(qū)軟組織及血液供應。重建鈦板橋接固定注意保護微循環(huán)，少干擾愈合環(huán)境，骨膜剝離少，暴露骨折少，保留局部成骨因子，植骨需求減少，并發(fā)癥少，接骨板不需要與骨膜緊密接觸，為骨折提供較穩(wěn)定固定。重建鈦板橋接固定為靜力固定，骨折處有微動，可激發(fā)原始骨痂反應，促進骨折端愈合，增強固定的穩(wěn)定性，彌補橋接固定的不足，固定強度好，可降低由于固定不牢導致的骨不連，內固定物，松動，斷釘，斷板。恢復肩胛帶解剖和功能，重建接骨板的良好塑形為恢復鎖骨的對位、對線關系提供物質基礎。

3.6注意事項骨膜外剝離，盡量減少骨膜損傷，不要剝離附著在游離骨塊上的軟組織。骨折粉碎嚴重，橋接固定時一般在遠近段僅各固定2-3枚螺釘，須良好的螺釘置入質量，即能起抗扭轉功能，鉆孔時避免損傷鎖骨下的血管、神經和胸膜，螺釘剛穿過對側皮質，并擰緊，防止螺釘拔出。避免反復鉆孔、測深、置釘，降低固定強度。骨折下緣有骨質缺損時應植骨。早期三角巾懸吊患肢，骨質疏松患者須加強外固定，避免患肩過多活動。根據患者骨質及術中內固定穩(wěn)定情況才能決定鍛煉的時機與強度，減少二次損傷。手和肘部的積極主動鍛煉能改善患肢血液循環(huán)；3周后開始患肩保護下的適度活動，能夠減少肩關節(jié)粘連、僵硬，激發(fā)骨痂生長。

鎖骨中段骨折橋接固定符合生物學原理，手術簡單，易操作，有效恢復鎖骨的解剖形態(tài)，重建鈦板內固定，為骨折愈合創(chuàng)造了條件，骨折愈合快，肩關節(jié)能及早進行康復鍛煉。

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