經臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術附30例報道

王俊　劉永明　賴江萍　易睿　劉方

【摘要】目的探討經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的可行性及療效。方法30例精索靜脈曲張患者行經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，臍部做一2cm弧形切口，置入R-Port盤狀套管，用單孔腹腔鏡專用器械行經腹精索靜脈高位結扎。結果30例手術均獲成功，無并發癥發生。單側病變手術時間平均25（19-44）min，雙側病變手術時間平均36（30-52）min。術后平均住院2.1（2-3）d。隨訪6個月，無明顯手術瘢痕、睪丸萎縮及精索靜脈曲張復發等并發癥。結論經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術安全可行，療效確切，較傳統腹腔鏡精索靜脈高位結扎術更加微創。

【關鍵詞】腹腔鏡；單孔；精索靜脈曲張；結扎術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.122文章編號：1004-7484（2013）-07-3614-02

精索靜脈曲張是成年男性常見病、多發病，腹腔鏡下精索靜脈結扎術以其微創、恢復快等優點逐漸取代傳統開放手術，但傳統的腹腔鏡手術需要三通道或兩通道，仍然存在手術瘢痕，我們從2011年5月到2012年3月間，對30例患者行經臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料精索靜脈曲張患者30例。平均年齡26（18-36）歲。下腹部、陰囊墜脹不適、隱痛22例，婚后不育8例。病程6月-9年。左側精索靜脈曲張19例，雙側11例。I度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度17例，（雙側曲張者以嚴重一側作為診斷入組）。患者術前均行彩色多普勒超聲檢查，精索內靜脈直徑均>2.0mm，Valsalva試驗可見血液反流。常規精液檢查，23例精子質量下降，7例基本正常。完善檢查排除繼發性精索靜脈曲張。

1.2手術方法術前準備同常規腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，采用氣管插管全身麻醉。取緊鄰臍孔上緣做長約2cm的切口，開放式入腹，置入R-Port建立單孔通道，注入CO2建立人工氣腹，維持氣腹壓力為13mmHg。患者取頭低位，通過R-Port置入12mm硬性30°腹腔鏡和5mm單孔腹腔鏡專用器械。入鏡先觀察有無臟器損傷，辨認腹股溝管內環、輸精管，精索血管和髂外血管的解剖標志，部分患者常常出現乙狀結腸與左側腹膜粘連，需松解粘連。于距內環口上方約2-3cm處，精索血管表面T形切開腹膜，分離顯露精索內靜脈，一般為2到3支，辨別并保留睪丸動脈，游離精索內靜脈，使用Hem-o-lok分別于遠近端夾閉精索內靜脈并切斷，檢查有無其他小的靜脈分支。同法處理對側。降低腹壓，觀察無出血后，撤除氣腹和套管，皮膚切口分層縫合。麻醉恢復后患者可以正常進食。

2結果

30例手術均獲成功。單側病變手術時間平均25（19-44）min，雙側病變手術時間平均36（30-52）min。術中無明顯出血，無腸管、輸精管及其他組織損傷等并發癥。術后患者疼痛輕微，均無需使用術后鎮痛泵及止痛藥，無陰囊積氣及水腫。術后第1天即下床活動，術后平均住院2.1（2-3）d。隨訪6個月，無明顯手術瘢痕，無睪丸萎縮及精索靜脈曲張復發等并發癥。

3討論

治療精索靜脈曲張的手術方式有經腹股溝或腹膜后的精索靜脈結扎術、腹腔鏡精索靜脈結扎術等，腹腔鏡手術隨著手術器械、技巧的不斷改進，其具有的創傷小、恢復快、術后美觀等優點已被廣泛認同。在保證安全、達到相同療效的前提下，采用創傷更小的治療手段已成為人所共識的目標，因此，腹壁無瘢痕技術成為人們研究新的熱點。經自然通道手術（NOTES）和經臍孔手術（LESS）兩項新的體表無瘢痕化手術正逐步開展[1]。2002年Gettman等[2]首次在豬動物模型上成功完成了經陰道腎切除術。2007年Rane等[3]報道首例單孔腹腔鏡下腎切除術。國內2009年張旭、孫穎浩等分別發表了經臍單孔腹腔鏡手術在泌尿外科的應用[4-5]。

應用單孔腹腔鏡時，由于腹腔鏡頭、操作器械均置于2cm左右的孔道內，使手術器械的位置固定，操作不便，容易產生彼此碰撞和產生術野盲區，手術操作較常規腹腔鏡手術難度大。我們通過30例經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術總結手術的體會有以下幾點：

3.1開展經臍單孔腹腔鏡手術，術者應具備一定的經腹腔途徑腹腔鏡泌尿外科手術基礎。國內泌尿外科醫師習慣于經后腹腔途徑，因而在開展LESS技術前，應注意積累經腹腔途徑的手術經驗，減少并發癥的發生。

3.2基于單孔腹腔鏡微創的特點，其手術創傷更小，患者恢復更快，手術瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，所以病人體表無明顯手術瘢痕，此種術式特別適合于追求美觀的人。早期患者宜選擇體型瘦小的患者進行手術，如果患者體型過胖，不易直接切開到達腹腔，而且由于操作通道只能放在臍部，患者如果較肥胖或身材較高，則器械距離術野較遠，導致操作困難。

3.3術者與操作攝像頭的助手所持的器械均由自制單孔通道進入，器械相互平行，器械和光源同軸在一定程度上會影響術者對深度和距離的判斷，操作較為困難。解決這個問題依賴于手術例數的增多及術者與助手的默契配合，本組患者在早期手術時，手術時間最長達52min，隨著手術例數的增多，手術時間明顯降低。

3.4單孔腹腔鏡手術器械擁擠、相互碰撞，器械間三角關系構建困難。由于3個腹腔鏡器械均經單孔通道進入，操作時容易碰撞。標準的三孔腹腔鏡的順利操作基于器械間三角關系的構建，而單孔通道使用標準腹腔鏡器械者器械間三角關系構建困難，手術時間相對較長。在單孔腹腔鏡手術中，可供操作的器械有標準腹腔鏡的操作器械和專門的可彎曲單孔腹腔鏡操作器械。我們使用的單孔腹腔鏡通道R-Port，為一個三通道閥門，集于單孔的3個通道直徑分別為12.5mm、5mm軟性操作套管，可允許硬質彎曲腹腔鏡器械進入。我們結合使用硬質彎曲腹腔鏡器械及尖端可彎曲變形軟性腹腔鏡器械，構建三角關系較標準腹腔鏡器械好。硬質彎曲腹腔鏡器械其器械桿變直型為不規則S型，即器械桿中段直型，而器械前端與手柄端反向彎曲，手柄可以旋轉。這些器械設計出發點考慮：以腹腔鏡為中軸線，各器械前端分別從兩側進入手術部位，達到類似于我們已經習慣的、常規腹腔鏡手術普遍遵循的“三角型”最佳操作角度；各器械體外手柄部分則分別向兩側分展開，避免器械手柄與攝像手柄之間過于擁擠、互相干擾，保證充足的手柄操作運動范圍。本組30例均采用該器械，平均手術時間較常規腹腔鏡無明顯延長。

3.5我們建議盡量采用直徑細、可彎曲或有角度的高清晰攝像鏡頭。常用的光學腹腔鏡多數采用與鏡體呈大約90°直角的導光束連接設計，加大了腹腔鏡攝像頭手柄部分的總體直徑，占據了本已擁擠、有限的操作空間。而電子腹腔鏡的一體化集成設計有效的縮小了攝像頭手柄部分的直徑，更多地留出了器械操作的空間，我們推薦使用手柄更為細小的電子腹腔鏡系統。

單孔腹腔鏡在操作上較標準三通道腹腔鏡困難，但隨著手術器械的改進及手術技術的提高，這種暫時性的困難將被克服。綜合本組30例經臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術均由熟練掌握腹腔鏡技術的醫師完成，手術時間較短，出血少，術后疼痛輕微，隨訪6個月觀察癥狀改善明顯且無并發癥，說明該術式安全可行，手術難度不大，療效確切，值得推廣應用。

參考文獻

[1]Deger S，Lein M，Miller K，et a1.New developments in minimally invasive urology：NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）and LESS（Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery）in urology[J].Aktuelle Urol，2009，40：23-26.

[2]Gettman MT，lotan Y，Napper CA，et a1.Transvaginal lapsroscopic nephrectomy：development and feasibility in the potcine model[J].Urology，2002，59：446-450.

[3]Rane A，Kommu S，Eddy B，et a1.Single port laparoscopic nephrectomy using a novel laparoscopic port（R-port）and evolution of single laparoscopic port procedure（SLIPP）[J].J Endourol，2007，21（Suppl 1）：AI-A292.

[4]張旭，馬鑫.朱捷，等.經臍單孔腹腔鏡腎切除術2例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（8）：568-571.

[5]孫穎浩，王林輝，楊波，等.經臍單孔多通道腹腔鏡手術治療良性腎臟疾病的初步體會[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（11）：728-730.