肝硬化合并上消化道出血的臨床診療分析

張偉

【摘要】目的探討肝硬化合并上消化道出血的臨床診斷及治療方法。方法以本院2012年全年我院急診救治的確診為肝硬化并發上消化道出血的66例病患為分析的對象，對全部病患的臨床診斷及治療資料展開回顧性分析。結果66例肝硬化并發上消化道出血病患經纖維胃鏡檢查，25例病患為食管靜脈曲張破裂引起出血，占37.9%；20例病患為門脈高壓性胃病引起出血，占30.3%；10例病患為消化性潰瘍引起出血，占15.2%；11例為急性胃黏膜病變引起出血，占16.7%。全部病患經治療，成功止血60例，占90.9%，止血失敗6例，占9.1%。結論采用胃鏡檢查肝硬化并發上消化道出血，可有效找出出血病灶，同時配以及時有效地支持治療，可大大降低病患的病死率。

【關鍵詞】肝硬化；上消化道出血；診斷；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.143文章編號：1004-7484（2013）-07-3635-01

肝硬化容易出現多種并發癥，其中以并發上消化道出血最為常見，更為嚴重的是可導致出血性休克以及誘發肝壞死、腹水等[1]嚴重情況。所以，掌握肝硬化并發上消化道出血的診斷方法及治療方法很重要。本組研究回歸分析了本院2012年全年我院急診救治的確診為肝硬化并發上消化道出血的66例病患相關的診治資料。現做如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料66例肝硬化并發上消化道出血病患中，女37例，男31例，年齡均在20-55歲之間，平均年齡為34.6歲。全部病患都有1-15年的肝硬化病史，其中30例為酒精性肝硬化，28例為肝炎后肝硬化，10例為其他。參照肝功能Child-Pugh的相關分級標準進行分類如下：A級、B級、C級各20例、30例、10例。

1.2一般方法

1.2.1診斷方法全部肝硬化并發上消化道出血病患的診斷依據如下：①肝硬化診斷：肝功能衰退、門靜脈高壓癥；影像學檢查（CT檢查、B超檢查）均可見肝臟呈肝硬化表現，或者經胃鏡可見食管胃底靜脈發生曲張。②上消化道出血診斷：有黑便、便血或嘔血表現，大便化驗隱血為呈陽性，經血常規檢查提示為急慢性失血[2]。

1.2.2治療方法給予病患絕對臥床靜養，禁食水，構建靜脈通道，進行營養支持治療、抗休克治療，確保呼吸順暢，及時清理口腔殘余嘔吐物和血凝塊，預防窒息；密切監測病患生命各項生命體征，包括呼吸、尿量、血壓、心率、體溫以及血氧、黑便、嘔血等的情況；定期復查血常規，注意紅細胞計數、血尿素氮、紅細胞壓積以及血紅蛋白積壓；給予病患合理的止血藥物，尤其是加快血管收縮類的藥物，如凝血酶，給予每日三次服用，每次500u。靜脈滴注生長抑素醋酸奧曲肽注射液，劑量0.4μg/min，止血后降到0.1μg，每日三次，連續用藥三天；靜脈滴注泮托拉唑（40 mg）+10%的生理鹽水（200ml），滴注時間控制在35min左右，每日一次，療程為4d。若患者發生休克，須立即給予抗休克與擴容藥物，若無法及時進行輸血的，則應用代血漿等膠體液進行補血；應給予一定的能量支持，以及時補充熱量。給予高蛋白、支鏈氨基酸以及葡萄糖等；應用保肝藥物，以保護肝臟功能，注意維持水、電解質的平衡，做好早期的預防感染工作[3]。

2結果

66例肝硬化并發上消化道出血病患經纖維胃鏡檢查，25例病患為食管靜脈曲張破裂引起出血，占37.9%；20例病患為門脈高壓性胃病引起出血，占30.3%；10例病患為消化性潰瘍引起出血，占15.2%；11例為急性胃黏膜病變引起出血，占16.7%。全部病患經治療，成功止血60例，占90.9%，止血失敗6例，占9.1%。

3討論

上消化道出血屬于肝硬化的一種常見并發癥，主要臨床癥狀為嘔血、黑便，易導致失血性休克發生，臨床病死率十分高。主要的出血原因有：食管胃底靜脈曲張破裂以及門脈高壓性胃病出血。前者的出血量比較大，病情發展突然迅猛，使有效循環血量不斷下降，各重要臟器的功能順序衰退，進而引起死亡。其的發生機制多和門脈壓力的升高緊密聯系，若門脈的壓力不斷上升，門脈系統的血量也會不斷增加，進而胃上部的側支循環血量也不斷越多，造成食管靜脈顯著擴張，進而血管壁越來越薄，在受外界影響下出現破裂出血。故使門脈壓力下降，是防止食管胃底靜脈曲張破裂出血的關鍵所在。

門脈高壓性胃病引起出血占本組病例的30.3%，其的出血量比較小，且速度較慢，主要見黑便。血量較小，速度慢，多以黑便為主要表現。門脈高壓性胃病為肝硬化門脈高壓誘發的胃黏膜的非炎性疾病，病理的改變多見胃黏膜下的靜脈曲張為不規則狀或者迂曲狀，病灶內膜變厚，且毛細血管為得到很好的發育，胃黏膜的炎性細胞浸潤并不明顯。其的發生機制大致與如下因素相關：

3.1門靜脈血壓高、血流量大，造成血管淤血，進而致使胃黏膜下的毛細血管持續擴張，逐漸變薄，從而引發水腫，而胃黏膜水腫使得黏膜上皮細胞之間的間隙逐漸擴大，導致大分子物質不斷滲漏出去，導致胃黏膜無法對營養物質產生有效代謝，最終導致胃黏膜的血管發生功能性充血，促進組胺以及5-羥色胺進一步的釋放，加快黏膜損傷[4]。

3.2胃黏膜的血液循環功能出現障礙由于門脈血壓增高、血流量增大，導致胃壁動靜脈的交通支變多。變粗，且有血塊淤積，為確保血流通暢，需開放動靜脈短路，而這樣造成的結果是使胃黏膜的血流量降低，血氧的飽和度下降，引起胃黏膜腫脹、充血，致使黏膜的屏障功能大大降低。總的來說，引起肝硬化并發上消化道出血的病因較多，應及時給予積極有效的搶救。

對肝硬化并發上消化道出血的臨床治療中，近年來主要采用內科治療方法。首先應給予病患絕對臥床靜養，嚴禁食水，嚴格觀察監測脈率和血壓等。若未查明出血原因和部位，應該先給予病患常規地輸血與止血。若出血量較大可引起失血性休克的，應積極展開抗休克治療，及時給病患輸入新鮮血或者右旋糖酐等代血漿制品，以糾正低血容量休克，促進對重要臟器血液的灌注。在藥物選擇上，上消化道出血病患應該首選生長抑素，此類藥物可以有效抑制胃酸分泌、胃蛋白酶分泌，有效降低門脈壓力、減少內臟的血流量，促進胃腸的微循環，增強胃腸黏膜的抵抗力[5]。

總而言之，對于肝硬化并發上消化道出血病患，應該以止血為首，在及時輸血、抗休克、抗感染，所采用的藥物應該有長效的降低門脈壓力效用。只有盡快找出血的原因，并且采取對應的有效的治療措施，才可以提高該病的臨床治愈率，降低病死率。

參考文獻

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[2]白云，吳肅，周勝云.肝硬化門脈高壓性胃病臨床相關因素分析[J].河北醫藥，2010，24（32）：2527

[3]莫曉燕.奧曲肽聯合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的觀察與護理[J].中國當代醫藥，2010，17（22）：168-169.

[4]王淑琴.奧美拉唑聯合奧曲肽治療肝硬化并發上消化道大出血[J].航空航天醫藥，2010，21（7）：1106-1107.

[5]胡茂東，尹娜，王金峰.肝硬化合并上消化道出血胃鏡檢查結果分析[J].吉林醫學，2011，32（11）：2196-2198.