60例急性呼吸窘迫綜合征患者的救治分析

李樂珍

【摘要】目的通過對近年新研究的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床發病機理的分析，探討對ARDS的救治方案。方法分析近年收治的60例ARDS患者的臨床資料及救治結果，總結臨床經驗。結果ARDS的病死率35.0%，要死亡原因為MODS，加強對ARDS的預防，積極防治感染、原發病的治療可降低ARDS的發病率。結論加強機械通氣的管理、提高營養支持、液體治療應用，積極控制原發病，提高對患者的救治率。

【關鍵詞】急性呼吸窘迫綜合癥；救治；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.162文章編號：1004-7484（2013）-07-3650-01

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一個類型，ARDS實質上是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧為特征的急性呼吸衰竭，其病因多復雜，發病機制錯綜復雜，病死率較高，對于有易發因素的患者，應高度警惕，嚴密監護，降低患者的死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料總結分析2009年5月——2013年3月期間收治ARDS患者60例，男35例，女25例；年齡27-78歲，平均（50.5±10.2）歲，其中重癥肺炎22例，多發性創傷18例，大手術后10例，中毒3例，糖尿病酮癥酸中毒2例，其他5例。①臨床癥狀：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規吸氧不能改善，有輕度咳血痰，患者煩躁、神志恍惚或淡漠。②體征：所有患者都有不同程度的啰音，出現呼吸困難，多有“三凹征”。③X線表現：多數患者有小片模糊陰影，少數患者發生“肺實變”，甚至“白肺”樣變。

1.2診斷標準ARDS的高危因素；急性起病，呼吸頻數和/或呼吸窘迫；低氧血癥：ARDS PaO2/FiO2≤2OOmmHg；X線胸片顯示：雙肺浸潤陰影；肺動脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫。

1.3治療方法

1.3.1原發病的治療[1]積極尋找原發病灶并予以徹底治療是治療ARDS最關鍵的措施。盡早去除導致ARDS的原發病或誘因，特別強調感染的控制，嚴重感染是導致ARDS的最常見原因，同時ARDS也易并發肺部感染，所以對于所有ARDS病人都應懷疑感染的可能，在治療上宜選擇廣譜、強效抗生素。休克及時糾正，骨折患者復位和傷口的徹底清創等。

1.3.2治療策略增加氧輸送量，增加血紅蛋白，改進氧攝取，避免鹼中毒，糾正磷缺乏，降低代謝率，最重要的是液體治療和機械通氣。①液體治療：多數病人存在有效容量的相對不足，多個研究表明，液體復蘇，增加CO，增加氧輸送，改善病人的預后，液體復蘇后，氧輸送不理想可加正性肌力藥物，有人提出應以末梢器官灌注的好壞為指標（如尿量、動脈血pH和精神狀態），來評估補液量多少，在血液動力學狀態穩定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。②機械通氣：保證足夠的通氣量和氧供，改善PaO2，使萎陷肺泡復張，調整/氣血比例，減少呼吸運動能量消耗和氧耗負作用，呼吸機肺損傷“剪切力”，加重炎癥反應。③機械通氣指征：FiO2>0.50，PaO2<8.0kPa，動脈血氧飽和度<90%時，應予機械通氣。

2結果

本組60例患者，死亡率35.0%，其中，ARDS主要死亡原因為MODS（60.0%），多發性創傷（15.0%），其他有呼吸衰竭（23%）循環衰竭（12.0%）感染性休克（6.0%）其他（4%）。

3討論

3.1影響ARDS預后的因素原發病的影響：膿毒癥，持續低血壓和骨髓移植等并發的ARDS預后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預后較好對治療的反應：適當的通氣支持后，PaO2升高快，幅度大者，預后較好肺外器官衰竭的數目或速度，對ARDS預后的影響：Knaus報道，任何三個臟器功能衰竭持續>1周，病死率高達98%腎功能和酸堿狀態對預后的影響，ARDS患者機械通氣后，如果血pH、HCO-3和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH<7.40，血清HCO-3<20mmol/L，血尿素氮>23mmol/L，病死率增加1倍。

3.2在ICU科所有急性呼吸窘迫綜合癥患者都幾乎應用呼吸機解除呼吸困難，由于患者使用呼吸機時患者失去表達能力，不能與醫護人員交流，同時因為ICU病室特殊的環境以及使用肌松劑后患者意識清醒，身體不能動彈的特殊體驗，都造成ARDS患者心理反應的復雜性，表現各異，對治療護理極不配合，影響治療。肺復張過程中應該注意什么？RM過程密切觀察血流動力學變化，血流動力學不穩的患者慎用出現下列情況應終止RM動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg，HR達140次/分或增加20次/分，SpO2下降至90%以下或下降超過5%出現心律失常，盡量保留自主呼吸！不推薦常規使用肌松劑；如無禁忌癥，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位；常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者如無禁忌癥可考慮采用俯臥位通氣；保留自主呼吸和俯臥位通氣也是實現肺復張的重要手段[2]。

3.3ARDS的預防強調積極防治感染：嚴重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。預防院內感染，尤其呼吸道的感染嚴格無菌操作，盡可能減少留置導管，必要時可預防性口服或口咽部局部應用非吸收性抗生素，避免長時間（>15h）高濃度氧吸入、過量輸血（液）——尤其是庫存已久的血盡快糾正休克，使骨折復位、固定，防止誤吸。

因此，在臨床上應注意在ARDS患者早期進行呼吸支持的同時積極處理原發病，并要加強對其他各系統臟器的保護，以免治療中發生嚴重的多臟器衰竭，危急生命。因而早期預防MODS發生，以盡可能的降低患者的病死率。

參考文獻

[1]程曉明，錢桂生.急性呼吸窘迫綜合征321例臨床分析[J].中國危重病急救醫學，2002，（12）：713-715.

[2]黃靜霞，鄧小明.急性呼吸窘迫綜合征的治療進展[J].醫學綜述，2006，12（5）：300-302.