腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)中行全子宮切除手術(shù)的應(yīng)用

寇建敏　候巧云

【摘要】目的探討腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)中行子宮切除手術(shù)中的應(yīng)用，評價其應(yīng)用價值。方法本文通過對近期在醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)并行子宮切除的60例患者術(shù)中麻醉情況，分析單純硬膜外阻滯以及腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用情況，評價麻醉水平，術(shù)后結(jié)果。結(jié)果腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉起效快，用藥量少，肌松好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。結(jié)論腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比單純硬膜外麻醉效果較好，特別是產(chǎn)科的手術(shù)，保證了母胎安全，又要滿足手術(shù)要求。

【關(guān)鍵詞】腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉；產(chǎn)科；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.164文章編號：1004-7484（2013）-07-3651-02

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展中起著非常重要的作用。聯(lián)合麻醉起效快，節(jié)省了誘導(dǎo)時間，作用完善，肌松效果好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好[1]。現(xiàn)就腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在產(chǎn)科的應(yīng)用做以簡單分析，本科就行剖宮產(chǎn)并行子宮切除術(shù)的60例患者術(shù)中麻醉情況的比較。

1資料與方法

1.1一般資料在ASAI-II級，年齡20-52歲，體重45-85kg的患者中選擇婦產(chǎn)科手術(shù)120例，其中行子宮次全切除術(shù)60例，全子宮切除術(shù)20例，剖宮術(shù)20例和卵囊腫切除術(shù)20例。隨機(jī)分成兩組：甲組：腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉組（CSEA，n=60）和乙組：連續(xù)硬膜外組（EA，n=60）。

1.2麻醉前分析。

1.3麻醉方法兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥相同，入室后連續(xù)監(jiān)測心率、心電圖、血壓和脈搏、血氧飽和度。麻醉前輸入平衡液300-500ml，兩組患者均按常規(guī)行硬膜外穿刺：CSEA組選用駝人公司生產(chǎn)的一次性腰麻—硬膜外聯(lián)合穿刺針，穿刺點選擇L2、3，使用阻力消失法判斷硬膜外針進(jìn)入硬膜外腔后，該硬膜外針孔用25G腰穿針穿破硬脊膜（有明顯突破感），抽出針芯，見腦脊液緩慢流出，均速注入0.75%布匹卡因1-2ml，退出腰穿針，通過硬膜外針向頭部置管3cm，以針刺痛法測試阻滯范圍，CSEA組15min內(nèi)調(diào)整體位使平面達(dá)T6以下，否則硬膜外追加局麻藥。EA組注入試驗，最后分次注入局麻藥使麻醉平面達(dá)T6以下。

2麻醉效果評價

麻醉效果評級：Ⅰ級：①麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、無躁動、無嗆咳及血液動力學(xué)的變化，插管順利無損傷。②麻醉維持期深淺適度，既無明顯的應(yīng)急反應(yīng)，又無呼吸循環(huán)的抑制，肌松良好，為手術(shù)提供良好的條件。③麻醉結(jié)束，蘇醒期平穩(wěn)，既沒有過早或過遲蘇醒，呼吸和循環(huán)各項監(jiān)測正常，肌松恢復(fù)良好，拔管恰當(dāng)，無不良反應(yīng)。④無并發(fā)癥。Ⅱ級：①麻醉誘導(dǎo)時稍有嗆咳和血液動力學(xué)的改變。②麻醉維持期深度掌握不夠熟練，血液動力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想。③麻醉結(jié)實縫皮時病人略由躁動，血壓和呼吸稍有不平穩(wěn)。④難以防止的輕度并發(fā)癥。Ⅲ級：①麻醉誘導(dǎo)經(jīng)過不平穩(wěn)，插管有嗆咳、躁動，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)強烈。②麻醉維持期深淺掌握不熟練，致使應(yīng)激反應(yīng)激烈，呼吸和循環(huán)的抑制或很不穩(wěn)定，肌松不良，配合手術(shù)勉強。③麻醉結(jié)束，病人蘇醒冗長伴有呼吸抑制或縫皮時病人躁動、嗆咳；被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸恢復(fù)欠佳。④產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，等級資料采用秩和檢驗，率的比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

2組患者麻醉效果比較。2組患者麻醉效果甲組優(yōu)于乙組，Ⅰ級和Ⅱ級麻醉效果比例明顯高于乙組，且甲組并發(fā)癥較乙組低，見表1。

4討論

產(chǎn)科麻醉一般較急，要求肌松好，鎮(zhèn)痛好，關(guān)系到一大一小兩條人命。要求高、責(zé)任重。麻醉阻滯不完全，大約有10%左右病人因為阻滯不全出現(xiàn)疼痛或肌松不好，但在胎兒未取出之前加輔助藥對胎兒有影響[2]。麻醉誘導(dǎo)時間長，10到15分鐘才能起效，對于急診手術(shù)，時間就是生命，可能早一秒對胎兒來說都至關(guān)重要。由于病人緊張，測平面時不能得到客觀的回答，患者因為恐懼而無法溝通，麻醉師無法判斷麻醉效果。

腰麻聯(lián)合硬麻（CSEA）的特點：保留了腰麻的優(yōu)點，成功率高、起效迅速、肌松完全、效果確切；麻醉時間不受限制；局麻藥用量小；局麻藥中毒的發(fā)生率低；術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；真正的腰麻“不接觸”技術(shù)。血壓穩(wěn)定，波動不大。95%以上病人血壓與麻醉前比較波動不超過30%。應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉后麻醉滿意率大幅提高，節(jié)約時間，手術(shù)時間比之前縮短了半小時。之前困擾我們的問題也迎刃而解。手術(shù)醫(yī)生滿意，麻醉醫(yī)師輕松。在CSEA操作過程中一定要加強輸液，注意生命體征監(jiān)測，合理應(yīng)用局麻藥劑量，及時調(diào)控腰麻平面，若硬膜外置管困難，應(yīng)及時拔除聯(lián)合穿刺針[3]。

CSEA臨床實踐證明是一種比較成熟的技術(shù)，優(yōu)點和長處很多，但也存在風(fēng)險和并發(fā)癥，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并發(fā)癥，腰硬聯(lián)合麻醉又產(chǎn)生某些特有的并發(fā)癥，任何事物都應(yīng)一分為二，如何降低風(fēng)險減少并發(fā)癥，提高麻醉效果，降低費用效能比是進(jìn)行評價的關(guān)鍵，通過對CSEA的評估，提高麻醉風(fēng)險意識，減少麻醉意外和并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]藍(lán)惠玲.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的效果分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（4）：431-432.

[2]馬從學(xué)，倪紹端.腰麻復(fù)合硬膜外不同給藥方式在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（26）：2944-2945.

[3]馬志軍.產(chǎn)科手術(shù)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理[J].河北醫(yī)藥，2009，31（12）：1504-1506.