小切口膽囊切除術的臨床應用體會

銀建東　苗晉忠

【摘要】目的分析基層醫院開展小切口膽囊切除術的臨床治療體會。方法回顧性分析2002年1月——2011年10月間我院128例小切口膽囊切除術患者的臨床治療效果。結果128例均痊愈，切口延長6例。結論在傳統膽囊切除術熟練掌握的基礎上嚴格把握適應癥來開展小切口膽囊切除術是安全可行的，反之易出現并發癥及損傷。

【關鍵詞】膽囊切除術；基層；小切口

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.210文章編號：1004-7484（2013）-07-3686-01

目前，膽囊切除術仍是治療膽囊疾病的常規方法。小切口膽囊切除術（mini-cholecystectomy MC）在減少創傷、減少并發癥的微創外科發展方向上也越來越被人們所接受[1]，但小切口膽囊切除術在臨床實踐中也存在許多需要注意的問題，我院自2002年1月——2011年10月間對128例膽囊患者采用了小切口膽囊切除術，通過臨床實踐應用觀察，效果良好，現總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料男46例，女82例，年齡25-68歲。臨床診斷：慢性膽囊炎合并結石97例，膽囊結石60例，膽囊良性息肉病變8例，急性結石性膽囊炎20例，慢性膽囊炎急性發作合并肥胖等病人3例，術中放棄小切口手術6例，多為急性期發作及肥胖病人。

1.2方法采用連續硬膜外麻醉，肥胖病人采用全麻，手術燈，帶冷光源拉鉤互為補充照明，根據肋角寬窄選擇切口類型，直、斜切口位置隨個體差異適當移動，長度多為5-6cm，開腹后置紗墊于橫結腸及十二指腸前方，以冷光源寬直角拉鉤拉開，再用紗條置肝門左側，深窄直角拉鉤拉開肋緣及肝緣，充分顯露膽囊及膽囊三角，確認膽囊管、肝總管及膽總管關系后，采用順行、逆行結合法切除膽囊，術中分離出膽囊管結扎而不切斷，再從膽囊底部開始剝離膽囊，待膽囊完全剝離，徹底認清膽囊管與膽總管關系后，才切斷膽囊，以減少對膽總管及副肝管損傷并避免膽囊內小結石擠入膽總管，雙重結扎膽囊殘端及系膜，膽囊床間斷縫合，皮膚縫合4-5針，腹帶保護，送回病房。

2結果

128例患者中小切口膽囊切除術（mini-cholecystectomy MC）完成122例，因術中各種困難使操作困難致切口延長轉常規手術6例，未發現膽漏、膽道出血及膽道外臟器損傷等并發癥，平均住院時間6天，脂肪液化8例，切口常規換藥后均痊愈。

3討論

3.1本式優點

3.1.1無需高昂設備，在不具備腔鏡技術的地區術者及助手具備開腹膽囊切除術嫻熟經驗即可，適應癥寬，而且施術者始終在直視下操作，容易把握術中問題和意外情況的處理，遇到困難可及時延長切口操作，安全性相對較高。

3.1.2創傷小，痛苦少，恢復快，住院時間短、費用相對低廉，患者樂意接受。

3.2小切口膽囊切除術（mini-cholecystectomy MC）手術適應癥術前要明確診斷，必須嚴格掌握小切口膽囊切除術的手術適應癥，以慢性膽囊炎、單純膽石癥及膽囊良性息肉樣病變為絕對適應癥[2]，當然合并其他臟器慢性疾病不是實行小切口膽囊切除術的禁忌證[3]，而是取決于膽囊自身病變以及周圍的解剖結構，要使用B超、核磁共振等來綜合評價膽囊與周圍組織的關系、是否為萎縮性膽囊炎、膽總管是否有結石及膽囊的正確位置。

3.3手術成功主要體會及操作要點

3.3.1術者要有施行開腹膽囊切除術的嫻熟技能和術中應變能力[4]。

3.3.2必須采集詳細病史和仔細體檢以及必要的影像學檢查便于準確估計膽道病變情況和手術難度。

3.3.3麻醉確保肌松及助手默契的配合是小切口膽囊切除術成功的重要因素。

3.3.4老年患者由于病程較長，局部組織結構改變復雜，粘連較多，加之對感覺感應和應激反應遲鈍，臨床表現不典型，與實際病理改變有差異，因此采用小切口膽囊切除應謹慎選擇。

3.3.5操作要點術前應以B超體表定位確定膽囊底部和頸部在腹壁皮膚上的投影點，采用兩點之間長約4-6cm個體化選擇切口，即肋角窄適合直切口，肋角寬宜橫切口，介于中間適合斜切口，以利于在有限的切口下獲得最佳的視野顯露。其次，開腹后應注意分離并橫斷結扎肝圓韌帶，這樣才能使肝臟在深部拉鉤的牽引下充分上移，顯露手術野增加手術空間，為避免游離膽囊時將小結石擠入膽總管，應采用順行、逆行結合法切除膽囊，術中分離出膽囊管結扎而不切斷，再從膽囊底部開始剝離膽囊，待膽囊完全剝離，徹底認清膽囊管與膽總管關系后，才切斷膽囊，以減少對膽總管及副肝管損傷；由于小切口膽囊切除術中視野及操作空間受限的情況下解剖膽囊三角極易損傷膽囊動脈及其分支引起出血，故采用將膽囊三角區組織包括膽囊動脈及迷走神經一起結扎為宜[5]。再者，三角區是較為疏松的脂肪和淋巴組織，血管鉗很容易通過若遇到阻力則說明鉗尖碰到了其它結構，應果斷改變部位和方向，以免引起副損傷，在逆行剝離膽囊離開肝床時三角區組織應再次緊貼膽囊頸上鉗離斷結扎，避免個別病人因三角區系膜較寬分離不當不能完全結扎三角區組織，這樣既起到膽囊動脈的雙重結扎，又避免遺漏三角區中膽囊動脈分支損傷引起出血的發生。

總之，在傳統膽囊切除術（open cholecystectomy OC）熟練掌握的基礎上嚴格把握適應癥來開展小切口膽囊切除術（mini-cholecystectomy MC）是安全可行的，小切口膽囊切除術效果較傳統開腹膽囊切除有明顯的優勢，受到患者歡迎，尤宜在基層和經濟基礎較差的地區使用，但是應注意到小切口膽囊切除術由于切口小導致手術野暴露差和深部操作帶來的潛在性危險相對突出，因此，在實際開展過程中應結合有無小切口膽囊切除手術絕對適應癥、術者及助手開展開腹膽囊切除術的臨床經驗及良好的麻醉和照明條件等綜合因素通盤考慮，在上述前提條件滿足的情況下謹慎施行，反之易出現并發癥及損傷。同時手術期間應不為“小”字所束縛，安全第一，必要時及時延長切口，操作過程中應明視膽囊管、膽總管、肝總管為始終，并及時注意引流、切口及術后換藥等問題。

參考文獻

[1]張光全，徐榮華，廖忠.小切口切除術10200例的并發癥及預防[J].中國普通外科雜志，2007，16（2）：117-119.

[2]向建軍.小切口膽囊切除術1005例臨床總結[J].重慶醫學，2009，38（6）：757-758.

[3]董勤，孟興凱，孔廣忠.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：326-328.

[4]李軍，張建軍.基層醫院小切口膽囊切除術258例臨床分析[J].中國全科醫學，2010，13（17）：1936.

[5]張光全，程泰煦.縫扎膽囊三角系膜技術在微創膽囊切除術中的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：11.