社區醫師亦應重視老年患者的營養支持治療

袁凱　黃耀華　張清霄

【關鍵詞】老年患者；營養支持

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.211文章編號：1004-7484（2013）-07-3687-01

我國2011年第六次進行的人口普查結果顯示，老年人口居世界首位，≥60歲人口占13.26%，約17765萬人；≥65歲人口占8.87%，達11883萬人，據聯合國人口數據預測2011年以后的30年里，中國人口老齡化將加速發展，≥60的人口比例將超過30%，目前可以說老齡化進程超前現代化，未富先老，隨著人民生活水平的不斷提高，國家醫保政策全覆蓋及新農合全面推行，老年住院患者也逐漸增加，據各大醫院統計，≥65歲的住院患者占40%左右，我中心2011年——2012年≥65歲的住院患者比例分別為37.80%、42.23%。老年人與年輕人相比，各臟器的組織結構和生理功能呈退行性改變，伴有的各種急慢性疾病，精神心理問題，使老年患者的住院并發癥和死亡率明顯高于年輕人，而與之關系密切的最易被社區醫師忽視的是老年人的營養不良所致的貧血、免疫功能低下、增加手術切口感染率，降低抗感染、抗創傷能力、延長住院日，引起MODS的風險增加應引起重視。據中國營養學會老年營養分會主任委員孫建琴教授發布了中國北京、上海、重慶、廣州、成都五大城市老年患者營養風險篩查的初步結果，被調查者中總體營養不良及營養風險的發生率為55%，其中養老機構發生率最高為60%，綜合醫院58%，社區醫院37%。國內外臨床資料表明：有獨立生活能力的社區老人，營養不良的發病率為5%-10%。老年住院患者的營養不良發生率高達29%-61%，蛋白質熱量營養不良癥在住院老年人中患病率60%，但被診出率36%，獲得性營養不良支持者只有8%。營養不良在老年人群中發病率高，在老年患者發病率更高。發生的原因主要有以下幾點：

1老年人代謝特點

能量代謝低，糖代謝明顯降低，糖耐量下降，蛋白質合成減慢，包括酶的合成量減少、酶的活力下降、激素的合成下降、激素的受體的敏感性降低。脂肪積累與易于氧化。水總量減少，細胞內液與細胞內含鉀、鎂、磷均減少；鈣與微量元素及維生素的缺乏和生物利用率不足，體內淋巴細胞總數減少，B淋巴細胞相對增加，T淋巴細胞減少明顯。上述代謝特點決定了老年人易患多種慢性病，易發生營養不良，兩者互為促進因素。

2消化系統功能減退

多數老年人因為牙齒脫落影響食物的咀嚼和消化，老年人的吞咽功能減退甚至障礙，食管肌肉萎縮，收縮力減弱，消化液、消化酶及胃酸的分泌減少等諸多因素直接引起消化吸收功能減退，易發生營養不良。

3疾病及藥物的副作用

隨著年齡的增長，老年患各種慢性疾病的發病率增加，引起軀體的不適，機體的營養消耗相應增加，不能不能滿足機體營養需求，創傷后蛋白質分解代謝增強，肝合成蛋白質減少，易致低蛋白血癥，加重營養不良，因慢性服藥的機會多、品種多，多種藥物同時服用時易引起或加重營養不良。如：抗抑郁藥、降血糖藥、抗帕金森藥物、非甾體抗炎藥等引起惡心、嘔吐、降低食欲，個別長期服用引起消化道粘膜損傷，阻礙營養物質吸收。

4精神因素

進入老年后，人際交往明顯減少，易產生許多負性情緒如焦慮、憂郁、緊張、悲觀、單身老人更易產生負性情緒，影響營養狀況。

5其他因素

環境因素、工資待遇、飲食拮據、飲食單一、挑食、營養知識匱乏，濫用保健品等諸多因素均影響老年的營養狀況。

營養不良加速機體衰老，使機體蛋白質缺乏引起抵抗力減弱以及骨質疏松、智力遲鈍、血管功能障礙，對住院患者可導致傷口愈合延遲，延長住院天數，免疫系統損傷，增加傷口感染風險及愈后，使病死率明顯升高，骨折、壓瘡的發生率增加，而合理的營養支持能改善老年患者的營養狀況，增強免疫功能，提高機體對創傷、感染及手術的耐受能力，縮短住院日，節省住院費用。應遵循先篩查、再支持，腸內優先，聯合營養，方案個體化的原則。避免不合理營養，中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦，NRS2002為住院患者營養不良風險評定的首選工具，其也適合老年患者營養不良的風險評定，患者一般狀況差，NRS>3分，作為應用營養支持的標準，對于營養支持的患者，應“腸內優先”，因腸內營養可以改善和維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性，維護腸道粘膜屏障，減少腸道細菌和毒素的移位及腸源性感染的發生，預防肝內膽汁淤積和減少肝功能損害。對于腸道部分耐受的患者亦應積極少量給予腸內營養聯合腸外營養，這樣既可防止腸功能衰竭，又可避免營養不足風險。只有腸道完全不能耐受或無法行腸內營養時才考慮腸外營養。腸內營養既可節省醫療費用，比腸外營養更能改善臨床結局，也適合在社區或家庭應用，在營養支持中還應重視特殊營養素：谷氨酰胺（體內含量最高的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%，是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎細胞等快速生長細胞的能量底物，對合成及機體免疫功能起調節作用），精氨酸、魚油、支鏈氨基酸的特殊作用，以及膳食纖維、維生素E等物質。

老年患者的生理特點，決定了其營養支持效果不如年輕人，因此不能操之過急，應循序漸進，及時評價營養效果和重要臟器功能狀況及血糖、血脂、電解質、酸堿平衡，做到營養方案個體化，對于無營養風險的患者，不加選擇的給予營養支持，可增加其并發癥和住院時間，因此我們一定要嚴格篩查，根據患者的病情需要，制定個體化的營養方案。既要看到營養支持有益的一面，也應看到營養支持中的風險，做到“科學化、合理化”。

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