切開復位跟骨板內固定治療跟骨關節內移位骨折的臨床分析

朱晶石

【摘要】目的探討切開復位跟骨板內固定治療跟骨關節內移位骨折的臨床效果。方法對14例17足跟骨關節內骨折并移位的患者采用切開復位內固定治療，部分患者進行植骨。結果經治療后，根據Maryland評分系]進行評價足部功能，優10足，良5足，差2足，優良率88.23%。結論切開復位跟骨板內固定聯合植骨治療跟骨關節內移位骨折效果滿意。

【關鍵詞】跟骨骨折；鋼板；內固定；植骨術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.247文章編號：1004-7484（2013）-07-3714-01

在臨床上最常見的跗骨骨折是跟骨骨折，大約75%為關節內骨折，據統計，20%-45%伴有跟骰關節損傷[1]。跟骨骨折的治療，尤其是關節內移位的骨折的治療是臨床的難題。我們應用切開復位內固定治療，部分患者進行植骨，治療14例17足跟骨關節內骨折并移位的患者，效果顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院骨科2010年1月——2012年12月收住的14例17足跟骨關節內骨折并移位的患者，其中男性10例，女性4例，年齡12-48歲。雙側跟骨骨折3例。受傷原因：高處墜落傷11例，交通傷3例。均為閉合傷。患者入院后常規攝跟骨側位、軸位及CT檢查，按照Sanders[2]分類對骨折類型進行分類：Ⅱ型4足，Ⅲ型7足，Ⅳ型6足。

1.2手術方法在傷后10-14天腫脹明顯減輕后進行手術，腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，取跟骨外側“L”形延長切口，采用無牽拉技術暴露術野，充分暴露距下、跟骰關節面及跟骨外側壁，應用3枚克氏針分別固定在骰骨、距骨頸、距骨體上，應用骨鉗夾住骨骼粗隆骨折塊，向后下方牽拉盡量恢復跟骨的高度、長度，同時復位外側壁后用向中央擠壓的手法恢復跟骨的寬度，糾正內外翻畸形，用骨膜剝離器反復撬撥關節內骨折，恢復Bohlers角和距下關節面解剖復位，在C型臂機下觀察患足的Bohler角、跟骨后關節的恢復情況。根據骨質缺損情況，跟骨缺損>2cm3，取自體髂骨修整后植骨。根據骨折類型及骨折線方向選擇Y型、H型、T型等鋼板塑形后置于外側壁，通過距下關節的螺釘向前內方向傾斜固定至載距突。修復韌帶，切口兩端置2根橡皮片引流，加壓包扎，并以功能位石膏托外固定。術后常規抗生素治療5-7天，抬高患肢，觀察切口皮瓣血運情況。術后第2天即可進行足趾及踝關節主動功能鍛煉，24-72小時拔除引流條，4周后拆除石膏托，根據骨折愈合情況10-14周后逐漸部分負重行走，完全負重在半年左右。

2結果

術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間13-24個月。術后X線片檢查示植骨聯合解剖支持板內固定跟骨關節內骨折牢靠，均達骨性愈合，未發生繼發性跟骨關節面塌陷。皮瓣部分壞死1例，換藥后4-6周延遲愈合。根據Maryland評分系統[3]進行評價足部功能：優10足，良5足，差2足，優良率88.23%。

3討論

對于跟骨骨折，選擇合適的手術時機，可明顯降低傷口并發癥的發生率。鄒劍等[4]認為骨折部位皮膚再次出現皮紋皺褶時手術則較為適宜，我們認為在傷后10-14天腫脹明顯減輕后進行手術較為適宜，術后1例皮瓣部分壞死，經治療后傷口延遲愈合，余均愈合良好。

對于跟骨骨折，治療的關鍵是通過達到后距關節面的解剖復位和可靠的固定，恢復跟骨正常的長度、寬度和高度，從而恢復跟骨正常的Bhlers角及Gissanes角[5]。大多數資料顯示的跟骨的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折切開復位的療效明顯優于保守治療的療效[6]。塑形鋼板可塑性好，可以根據跟骨的解剖特點進行塑形，進一步能夠保證鋼板緊附于跟骨，達到有效維持跟骨復位后的跟骨形態，滿足了SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折對固定材料牢固性能的目的，可以有效地防止跟骨結節部的骨折、跟骰關節的脫位及復位后的關節面的再次塌陷，利于患者的早期活動和功能的恢復。同時，鈦合金材料鋼板組織相容性好，行內固定術后局部無不適感，減少了異物反應、感染等并發癥的發生。根據骨折類型及骨折線方向選擇的可塑性鋼板符合跟骨內骨小梁的生物力線排列，能夠支撐并恢復跟骨的形態結構，加強跟骨透光區的力量，盡可能少地破壞跟骨的應力線，有利于術后跟骨功能的恢復。

對于跟骨骨折是否需要植骨，目前仍有較多分歧[7]。我們認為，充分的植骨可以對關節面起支撐作用，確保復位后關節面的平整，可有效防止跟骨的跟骰關節面回縮，又可支撐跟骨后結節的回縮，同時可增加內固定的穩定性，最大限度的維持跟骨長度及高度，避免跟骨體再度塌陷，促進骨折早起愈合[8]。

參考文獻

[1]牛玉林，陳永明，郭海軍，等.Y型解剖板治療累及距下關節的跟骨骨折[J].實用骨科雜志，2008，14（4）：248-249.

[2]Sanders R，Displaced intra articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

[3]陸晴友，王秋根，張秋林，等.波及距下關節的跟骨骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（2）：141-144.

[4]鄒劍，章暐，張長青，等.跟骨骨折切開復位內固定術后傷后并發癥的臨床分析[J].中華創傷骨科雜志，2006，7（8）：647-679.

[5]王天旭，李東生，李興華.跟骨上部及后距下關節重建治療跟骨骨折畸形[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（2）：116.

[6]王曉露，劉壽坤，郭衛中.可塑形鈦跟骨鋼板治療跟骨骨折14例[J].實用骨科雜志，2004，10（2）：158.

[7]胡光蕾，王旭東，王志杰.跟骨關節內骨折的并發癥[J].青島大學醫學院學報，2008，44（4）：373-375.

[8]丁孝意，薛文，汪玉良.跟骨鈦鋼板內固定治療移位的跟骨關節內骨折[J].臨床骨科雜志，2005，8（2）：131.