急性重度溴敵隆中毒一例并文獻分析

馬國營　肖青勉　趙玲俊　劉永建　李百艷　李敬

【關鍵詞】溴敵隆；中毒；凝血指標

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.265文章編號：1004-7484（2013）-07-3728-01

溴敵隆屬高毒類抗凝血殺鼠劑，由于在農業、餐飲業及其他行業廣泛用于防鼠滅鼠，使得廣大民眾有機會接觸到溴敵隆，因而溴敵隆中毒發生率明顯增加。基于溴敵隆的自身特點，臨床救治中有些事項需加以注意。現就我院收治的一例口服大劑量溴敵隆患者救治情況報道如下，并結合相關文獻進行分析。

1臨床資料

患者，女性，76歲，于2012年10月30日口服溴敵隆1200g6h來我院。患者惡心，嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內容物），查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，營養中等，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。毒物檢測：血中檢出溴敵隆成分；凝血指標：血漿凝血酶原時間（PT）33s，國際標準化比值（INR）1.08，凝血酶原活動度（PA）60%，活化部分凝血酶時間（APTT）24.2s，纖維蛋白原（FIB）4.27g/L；血常規正常；血生化：肝、腎功能正常。初步診斷：急性重度溴敵隆中毒。給予維生素K120mg肌內注射日二次及對癥治療，d8肝、腎功能正常，PT83.7s、PA7%、INR2.62、APTT20.6s，維生素K1調整為50mg稀釋后靜點q6h，連用3天后凝血指標：PT11.5s，PA84%、INR1.72、APTT33.4s，FIB2.07g/L，患者無何不適，要求出院，在講清預后有可能會出現肝功能損害，出血危險等，患者仍簽字出院。d13，因鼻衄、尿血再次入院。神清，語利，周身皮膚、黏膜未見出血點，心肺檢查未見異常。PT>120s，PA12%，INR5.26，APTT50.6s。尿常規：BLD+3，鏡檢，白細胞少許，紅細胞滿視野。再次給予維生素K150mg稀釋后靜點q6h，3天后凝血指標：PT12.1s，PA77%，INR1.38，APTT22.7s，FIB4.63g/L。維生素K1調整為肌注20mg，日二次，連用10天后凝血指標示：PT31.1s，PA21%，INR2.49，APTT33.6s，FIB 5.53g/L。給予新鮮血漿500mL，以補充凝血因子，連續3天。d29復查凝血指標：PT12.4秒，PA74%，INR1.15，APTT26.9秒，FIB4.83g/L；肝腎功能正常，痊愈出院。

2討論

溴敵隆屬第二代抗凝血殺鼠劑，其毒力比第一代強200倍，半衰期長約24天，抗凝血作用持續2年以上[1]。中毒機制為溴敵隆結構中所含4-羥基香豆素，在肝內與維生素K1競爭，抑制凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成，導致凝血障礙；同時溴敵隆代謝產物亞芐基丙酮還可以損害毛細血管壁，使血管通透性增強，血液易滲出[2]，最終導致中毒后發生嚴重的內臟和皮下出血，甚至死亡。

由于溴敵隆半衰期長，中毒后潛伏期也長，中毒癥狀往往要在服毒12-24h后出現，本例患者口服超大劑量（1200g）溴敵隆數天后方出現中毒癥狀及凝血異常，因此在確診患者服毒后不要因為患者沒有癥狀或輕微、凝血指標異常“不明顯”而輕視。溴敵隆中毒導致的凝血障礙往往是凝血酶原時間延長比凝血時間延長出現早，本病例也證實這一點，因此，我們應以血漿凝血酶原時間延長作為早期的診斷指標，通過早期密切監測凝血酶原時間盡早明確診斷。

溴敵隆中毒治療，維生素K1是特異性的，根據中毒的程度以及凝血指標監測結果，選擇合適的劑量，一般一日用量不超過300mg（5mg/kgm）。值得注意的是，由于溴敵隆半衰期長，體內消除時間長，抗凝作用持續持久，因而維生素K1給藥時間應該足夠長，有學者主張總療程用至溴敵隆在體內半衰期的兩倍以上，即48天以上。對于服用量較大患者，應用時間還應進一步延長[3]。本例患者一度經治療后癥狀緩解，凝血指標恢復正常，執意出院，盲目停藥，結果致使出現血尿、鼻衄，病情反復，后經再次大劑量使用維生素K1，病情方再次得以控制，這一教訓是應該引以為戒的。

溴敵隆中毒除使用維生素K1治療外，還同時需注意綜合治療措施如吸氧、應用維生素C及營養支持等，出血嚴重者也可給輸鮮血或冷凍新鮮血漿；必要時給用凝血因子。尤其營養支持是不容忽視的[4]。由于中毒患者既存在生理應激又存在心理應激，同時常伴多臟器功能損害，甚至衰竭，再加上溴敵隆中毒持續時間長，因此營養支持愈顯重要，通過營養支持可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已存在的營養不良狀態，調節免疫功能，增強抗病能力，防止并發癥的發生。

通過對本例患者的分析，提示急性重度溴敵隆中毒的病例在治療上應注意：①積極合理使用維生素K1治療。②適當延長其治療時間至凝血酶原時間恢復正常后。③補充新鮮血漿。④盡早行血液凈化清除毒物。⑤重視營養支持等綜合治療措施。

參考文獻

[1]何鳳生，主編.中華職業醫學[M].北京：人民衛生出版社，1999：787-788.

[2]丁連明，楊福兵.吸入溴敵隆中毒1例報告[J].中國職業醫學，2002，12（6）：37.

[3]Dart RC，主編.楊進生，等，譯.5分鐘毒理學會診[M].北京：中國醫藥科技出版社，2001：272-273.

[4]邱澤武，王立祥.重視中毒危重癥患者的營養支持[J].中華急診醫學雜志，2010，19（4）：344-345.