右腋下直切口先天性心臟病的外科治療

仝國林

【摘要】目的總結右腋下直切口在先天性心臟病手術中的應用及體會。方法采用右腋下直切口行先天性心臟病矯治手術，其中房間隔缺損46例，室間隔缺損72例，房間隔缺損合并室間隔缺損21例，部分型心內膜墊缺損3例。結果全組無手術死亡，體外循環時間21-68min，主動脈阻斷時間12-42min，術后6-7天出院。結論右腋下直切口行先天性心臟病手術有創傷小、失血少、切口美觀等優點，但應嚴格掌握手術適應證。

【關鍵詞】右腋下直切口；先天性心臟??；微創傷

2012年6月——2003年1月我們選擇性應用右腋下直切口行先天性心臟病體外循環心內直視手術142例，全部成功，效果良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料全組142例，男81例，女61例，年齡2-21歲，平均年齡12.4歲，體重11-46kg，平均16.7kg，術前均經查體、心臟X線攝片、心電圖及超聲心動圖檢查確診，心胸比例0.42-0.67，平均0.52，全組房間隔缺損46例，室間隔缺損72例，（其中干下型2例，合并肺動脈高壓6例），房間隔缺損合并室間隔缺損21例，部分型心內膜墊缺損3例。

1.2方法全組病人均采用氣管插管、靜脈復合麻醉，患者左側臥位，將右上肢上舉屈肘固定在麻醉頭架上。取右腋中線垂直于腋橫肌向下縱形切口，以第4肋間為中心作直切口，長度視患者年齡、體重而定，一般約為6-10cm，解剖平面為第2-5肋間。確認第4肋間并經此入胸腔，剝離第4肋骨上方骨膜，沿肋骨床進胸，以2個小開胸器十字交叉撐開上、下肋間和切口的邊緣。于膈神經前1-1.5cm縱形切開心包，將切開心包的右側緣連續縫于一紗布，上提紗布，并用直血管鉗將紗布固定于術者一側的撐開器上，以減少肺對手術視野的干擾，避免手術對肺組織的機械損傷，同時將切開心包的左側緣與前胸壁作2-3針間斷懸吊牽引固定，使術野變淺。常規建體外循環，主動脈為硬直插管，上下腔靜脈為直角插管，長柄直阻斷鉗阻斷升主動脈。房間隔缺損直接縫合15例，滌綸布補片31例，室間隔缺損直接縫合26例，滌綸布補片46例，其中2例干下型室間隔缺損經肺動脈切口修補。

2結果

本組無手術死亡，術中心肌阻斷12-42min，平均26.8min，體外循環時間21-68min，平均34.2min，術后輔助呼吸4-16h，平均8.6h，術后胸液引流量明顯少于正中開胸引流量，除2例因魚精蛋白中和肝素欠佳致引流量偏多給予輸血外，其余均未輸血。8例發生右肺部分不張，給予抗生素、霧化吸痰治療后痊愈，術后平均住院時間6.7d，隨訪6-24月，通過x線胸片及心臟彩超復查，生活質量問卷調查，未發現有胸廓畸形、嚴重胸膜粘連肥厚、包裹積液等與右開胸有關的遠期并發癥，遠期瘢痕收縮軟化后更隱蔽。

3討論

微創心外科（MICS）是20世紀90年代中期國際心血管外科領域發展的一項極有前景的新技術，更是21世紀心血管外科發展方向。隨著心臟外科技術的不斷進步，各種微創手術切口不斷出現，以取代傳統的胸骨正中切口，如右前外側小切口，胸骨旁小切口，胸骨下段小切口等[1-4]。但比較而言，其切口仍較暴露且并發癥也較多，如女性乳腺發育不良及乳內動脈損傷等。我們采用右腋下直切口行心內直視手術，結果顯示該術式能適用于多數一般畸形，與側剖開胸一樣，基本不影響術野顯露。同時手術不破壞胸廓的完整性，創傷小，出血少，術后恢復快，且切口位于腋下，遠離乳腺組織，不但隱蔽美觀，且不影響乳腺發育，不降低乳頭敏感性，此對女性患者尤其重要[5]。

應用右腋下直切口入路術前對心臟畸形必須有明確診斷，絕大多數房室間隔缺損均可經此切口手術，但它對心臟左側結構顯露不佳，對于合并動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、右室流出道狹窄的房室缺損以及干下型室缺應用此切口手術難度加大，應盡量選用胸骨正中切口。本組有兩例干下型室間隔缺損，術中操作非常困難，術中心肌阻斷時間、體外循環時間均明顯延長，在以后的工作中應盡量避免。

開胸心內手術與傳統正中切口進行心內手術比較，肺的通氣功能有一定程度的損傷，引發的全身炎癥反應較傳統正中切口為重，需采取防治肺損傷及改善肺的功能的措施[6]。術中注意間斷吸痰、脹肺，避免氣道分泌物潴留，同時盡可能減少對肺的挫傷；開放循環前靜脈給予山若堿，可減輕肺內白細胞聚集引起的炎癥反應，從而減輕手術對肺組織的損傷；術后間斷翻身、拍背，鼓勵咳嗽，加強呼吸道護理，防止肺部并發癥。

參考文獻

[1]劉迎龍，張宏家，孫寒松，等.右外側小切口剖胸小兒先天性心臟畸形矯治術319例體.中華外科雜志，1998，36：403-405.

[2]李旭東，吳熹，劉志勇，等.右前外側剖胸小切口行心內直視手術.江蘇醫藥，2000，26：403-404.

[3]李守軍，吳清玉，呂鋒，等.胸骨下段小切口行先天性心臟病矯治術.116例中國循環雜志，2000，15：206-207.

[4]何發明，王平凡，粱志強，等.右腋下小切口心臟直視手術3012例的臨床應用.國胸心血管外科臨床雜志，2010，17：247-249.

[5]Xiubin Yang，Dongjin wang，Qingyu.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infraaxillary thoracotomy in a beating heart.Ann Thorac surg，2001，71（6）：2053-2054.

[6]張文凱，馬捷，李新華，等.右腋下直切口心內直視手術對肺功能的影響.臨床醫藥實踐雜志，2007，16：350-352.