改良心包穿刺引流技術治療心包積液的應用體會

劉子忠　尹希燕　吉琳　樊富民　付首科

【關鍵詞】改良心包穿刺引流技術；治療；心包積液

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.283文章編號：1004-7484（2013）-07-3742-01

心包積液是比較常見的疾病，其有效的治療方法之一是心包穿刺。而傳統的心包穿刺作為一項高風險的有創操作，其致死性并發癥發生率高達11%-20%，且反復穿刺更易增加并發癥的風險。我院自2007年7月至2013年5月，采用改良的心包穿刺技術，經皮穿刺心包，Seldinger法留置中心靜脈導管引流，治療心包積液63例，取得了滿意的臨床效果，介紹如下。

1資料與方法

1.1材料中心靜脈導管包（深圳市益心達醫學新技術有限公司，SCW-CVCP-1型），包括中心靜脈導管（16G，20+15cm，單腔、側孔）、指引導絲（J型，0.035"×60cm）、穿刺針（Y型，18GA，7cm）、擴張管、肝素帽、蝴蝶夾等。

1.2方法取心包穿刺常用體位（45度半臥位），心電監護，超聲檢查確定進針位置、角度、深度，并結合胸部CT平掃或X線胸片，通常選用心尖部或劍突下為穿刺點，常規消毒、鋪無菌巾、局麻，應用Seldinger導管法行心包穿刺并置入中心靜脈導管：將穿刺針連接注射器，緩慢進針保持負壓，待有突破感并抽出液體證實后停止進針，自穿刺針側孔送入指引導絲20cm，取出穿刺針，沿導絲送入16G單腔中心靜脈導管10-15cm達心包腔內，撤出導絲，抽取積液證實后，以切口帖妥善包扎，固定導管，留取標本送檢，連接引流袋持續引流，以輸液夾控制引流速度，若需間斷引流，則以肝素帽封堵備用。

2結果

63例患者（年齡15-92歲）均經心臟彩超或CT明確診斷，其中結核性心包炎18例、繼發性心包腫瘤15例、心衰11例、尿毒癥4例、甲減3例、心臟損傷3例、外科及介入術后2例，其他及不明原因7例。60例1次穿刺引流成功，引出液體600-2300ml，平均960ml。患者臨床癥狀得到顯著緩解，超聲或CT檢查液體引流徹底，引流時間3小時-7天，平均36小時。術中1例因引流速度過快，心悸、出汗，立即停止引流，補液治療后恢復；1例發生迷走神經反射，血壓下降，對癥處理后逐漸緩解；1例因心包腔內積液包裹，行二次操作。

3討論

3.1改良心包穿刺引流技術優點①安全性高：常規心包穿刺法嚴重并發癥發生率高，主要是穿刺及抽液時損傷心肌、冠狀動脈及肝肺等組織，導致惡性心律失常、低血壓、休克、心包填塞、氣胸、胸腹腔內出血、循環衰竭等，嚴重時危及生命；抽液時穿刺針不易固定，尤其是在當心包腔液體減少到一定程度時，隨著心臟搏動、穿刺針固定不穩、病人咳嗽或體位變化，操作風險明顯增加。而采用改良心包穿刺技術，當進針刺破心包壁層，回流或抽得積液后，即停止進針，先推送安全性較高的指引導絲，并沿其置入中心靜脈導管至心包腔，有效地減少了以上并發癥的發生；另外，與應用股動脈及撓動脈鞘管并置入“豬尾巴”導管引流比較，本方法采用的導絲及導管的順應性及組織相容性具有明顯優勢。②治療效果明顯，患者臨床癥狀通常迅速得到顯著緩解。③留置導管，引流充分：18G單腔帶側孔中心靜脈導管引流通暢，一次性治療徹底，可選擇持續或間斷引流、注射藥物，避免了反復穿刺操作。④操作創傷及病人痛苦較小。夾閉封堵導管后，病人體位及活動不受限制，易于接受。⑤操作簡便，易于掌握，一般操作時間在5-15分鐘即可完成。作者特別提出并積極建議，置入16G中心靜脈導管時，不必切口、擴張及縫合，可在床旁進行。⑥縮短住院時間，減輕病人負擔，節約醫療資源。

3.2體會及注意事項①所有患者在穿刺前至拔管后期間，進行心電監護，觀察血壓、心率、SPO2變化及心律失常情況并做相應處理。②控制心包積液的引流量和引流速度是避免發生血流動力學并發癥的關鍵，建議從小劑量開始持續引流，作者認為30-120mL/小時是最佳引流速度，持續引流，直至拔管。③導管留置時間最好不要超過72小時，經變化體位及抽取無心包積液時，即可拔管。④嚴格無菌操作，避免心包感染。另外，改良經皮心包穿刺留置導管引流技術，適用于各種原因所致的心包積液（血），也可用于胸腔積液（血）、氣胸的診斷和治療。

4結論

改良心包穿刺中心靜脈導管引流技術與傳統心包穿刺方法比較，具有療效顯著，操作簡便，安全性高，經濟方便等諸多優點，適合我國各級醫院，待進一步積累病例，總結經驗，建議及早取代傳統的心包穿刺方法，作為心包積液的診療操作技術規范，應用推廣。