腹腔鏡膽囊切除術的風險分析與中轉開腹的決策

林靜　潘書祥

【摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除的風險因素與中轉開腹的決策。方法收集我院2009年4月——2012年9月治療的120例膽囊疾病患者，進行腹腔鏡膽囊切除術，術中有開腹指征的患者中轉開腹治療。結果本組120例患者經腹腔鏡治療110例，占91.7%，中轉開腹治療10例，占8.3%。10例中轉開腹組中男4例，女6例，年齡（46.5±10.1）歲，體溫（37.45±0.8）℃，膽囊壁厚（0.78±0.07）cm，膽囊炎1例，膽囊結石6例，膽囊息肉3例，腹腔鏡組110例中男50例，女60例，年齡（53.3±8.2）歲，體溫（37.48±0.16）℃，膽囊壁厚（0.34±0.02）cm，膽囊炎70例，膽囊結石33例，膽囊息肉9例，兩組患者在性別、年齡膽囊炎方面比較無顯著性差異（P>0.05），在膽囊壁厚、膽囊結石和膽囊息肉比較有顯著性差異（P<0.05）。結論膽囊壁厚、膽囊結石和膽囊息肉是導致中轉開腹的重要因素。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；膽囊疾病；風險；中轉開腹

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.293文章編號：1004-7484（2013）-07-3749-02

膽囊疾病是常見的疾病，有膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等，手術是治療膽囊疾病常用的方法，近年來，隨著微創技術的發展和應用，腹腔鏡治療膽囊疾病得到廣泛應用，但是手術就有創傷，就有風險，由于疾病的種類不一樣在應用腹腔鏡治療的時候，可能不能成功完成，需要開腹治療，為探討腹腔鏡膽囊切除的風險因素與中轉開腹的決策，本文收集我院經腹腔鏡治療的120例膽囊疾病患者進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2009年4月——2012年9月治療120例膽囊疾病患者，其中男54例，女66例，年齡46-66歲，平均58.5歲，疾病類型：膽囊炎71例，膽囊結石38例、膽囊息肉13例。

1.2手術方法采用全身麻醉，標準的三孔或四孔法用于所有的腹腔鏡膽囊切除術。第一孔1個10mm Trocar置于臍下，置入腹腔鏡。1個10mm Trocar置于正中線劍突下，2個5mm Trocar沿肋緣下依次置于鎖骨中線和腋前線[1]。解剖膽囊三角，用單極電刀從肝床上分離膽囊。膽囊標本用內鏡袋裝好并從劍突下孔取出。需要中轉手術時可使用右肋緣下切口。決定中轉開腹取決于外科醫師的臨床判斷。

2結果

2.1本組120例患者經腹腔鏡治療110例，占91.7%，中轉開腹治療10例，占8.3%。

2.2120例膽囊疾病患者臨床資料10例中轉開腹組中男4例，女6例，年齡（46.5±10.1）歲，體溫（37.45±0.8）℃，膽囊壁厚（0.78±0.07）cm，膽囊炎1例，膽囊結石6例，膽囊息肉3例，腹腔鏡組110例中男50例，女60例，年齡（53.3±8.2）歲，體溫（37.48±0.16）℃，膽囊壁厚（0.34±0.02）cm，膽囊炎70例，膽囊結石33例，膽囊息肉9例，兩組患者在性別、年齡膽囊炎方面比較無顯著性差異（P>0.05），在膽囊壁厚、膽囊結石和膽囊息肉比較有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3討論

本組資料我們發現患有膽囊壁厚、膽囊結石和膽囊息肉單獨因素增加中轉開腹率，當膽囊結石嵌頓于Hartmann袋，或進入膽囊管，就會導致梗阻，膽囊會有不同程度的腫大，并在結石嵌頓的基礎上發生膽囊炎，嵌頓的大結石還可嚴重影響Calot三角的安全分離，故膽囊三角解剖不清，極易損傷膽管，中轉開腹率較高[2]。我們的體會是：

3.1分離膽囊周圍黏連時，應緊貼膽囊壁利用分離鉗薄層、輕柔分離，將黏連組織清晰分離成束狀并辨清無腸管后，電凝切斷。另注意先分離容易分離者，再逐次向黏連緊密處分離。對于黏連較致密者，可先用分離鉗分離提起電凝后，再用剪刀剪斷，不可暴力強行撕脫，以造成周圍臟器的損傷。

3.2對于常規情況下的LC術，在分離Calot三角時最好能見到肝總管、膽囊管、膽總管及膽囊壺腹，如不能完全看到上述結構，也應必須充分游離出膽囊管及壺腹周圍，Calot三角只剩膽囊管、膽囊動脈及壺腹四周，即所見管道只能是膽囊動脈、膽囊管[3]。另需注意的是，抓鉗提拉膽囊時不可過分牽拉，尤其有解剖變異時容易造成膽管損傷。

3.3對于術中出血，常見的是膽囊動脈出血，再是膽囊床出血及門靜脈損傷出血。我們的做法是：將左下腹鞘管內器械換成吸引器，吸引術野血液，經劍突下鞘管置入鈦夾觀察出血點，及時夾閉出血點。必要時還可以在右側肋緣下加做一穿刺孔，以便更好地暴露術野。對于膽囊床出血，術中電離膽囊床時應注意掌握層次，不易太深，如遇迷走血管、膽管等可先予以鈦夾鉗夾。膽囊床少量出血，可予以電凝止血，如不能止血，應立即停止電凝，予以明膠海綿壓迫止血，觀察5-10min，如仍不行，應及時中轉開腹，縫合膽囊床。

3.4同開腹手術一樣，一般情況下可以采用順行法切除膽囊，如遇膽囊三角黏連明顯時，不能辨清Calot三角關系時，可以先從膽囊底部開始逆行切除膽囊[4]。急診LC術中常會碰到不易處理的復雜問題，術者難以勝任時，遇到解剖變異，膽囊三角關系無法明確時，應及時中轉開腹。這是規避風險、提高手術安全性，減少并發癥的關鍵。

參考文獻

[1]巴明臣，張紅衛，陳訓如，等.腹腔鏡膽囊切除術中放置腹腔引流管的臨床意義[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（3）：130-131，136.

[2]周振旭，蔡秀軍，陳繼達，等.腹腔鏡膽囊切除術轉開腹手術的危險因素分析.中國實用外科雜志，2002，25（8）：487-488.

[3]夏惠生，胡云龍，主編.臨床外科治療關鍵[M].南寧：廣西科學技術出版社，2001：383.

[4]岑榮飛，王憲華.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床觀察[J].貴州醫藥，2006，30（7）：605-606.