妊娠合并巨大卵巢粘液性囊腺瘤的處理體會

郭桂娥

【關鍵詞】妊娠合并巨大卵巢粘液性囊腺瘤；處理體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.297文章編號：1004-7484（2013）-07-3752-01

1病例摘要

患者23歲，已婚，因停經39周余，上腹部疼痛半月入院。平素月經規律。無卵巢囊腫病史。停經40余天感惡心，無嘔吐，持續月余消失。停經18周余自覺胎動，持續至今入院。腹痛呈持續性，伴腹脹，進食后脹感加劇，無惡心及嘔吐。在停經40余天、12周、24周時行盆腔彩超檢查未發現異常情況。近半月無外傷及性交史，無陰道流血，無頭痛及頭暈。入院時查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：100/70mmHg，心肺聽診正常，上腹部隆起明顯，腹壁張力較大，肝脾肋下觸及不滿意。肝區無叩擊痛，未觸及明顯包快，振水音陽性。產科檢查：宮底臍上2指，相當于32周余妊娠宮底。胎位LOA，胎心140次/分。骨盆外測量：30-28-15-8cm。陰道檢查：骨盆正常，宮口未開，先露頭，S-3。輔助檢查：HGB123g/L，彩超提示：胎兒雙頂徑93mm，胎盤呈點狀鈣化，羊水最大深度約為2cm，于腹腔內探及巨大分隔樣囊性包塊，包膜完整，范圍上至劍下，下至宮底，左右至腋中線。肝腎功能、乙肝五項、丙肝、凝血四項等余輔助檢查均正常。因合并巨大卵巢囊腫及羊水過少，為剖宮產指征。術前于產婦溝通，據術中快速冰凍病理結果決定手術范圍，如惡性，一并切除患側附件及卵巢，必要時擴大手術范圍。但患者本人要求即便是卵巢腫瘤為惡性，均要求保留子宮及對側卵巢，并簽字。術中見子宮右旋，為左側卵巢囊腫，上至劍突下，下至宮底，兩側達腋中線，張力小，囊壁厚，多個囊腔，內為乳白色半透明液體，未觸及乳頭。探查右側卵巢正常大小，質地均勻。留取盆腔液細胞學檢查。全面探查盆腔、腹腔未見異常病灶。常規剖宮產娩出一足月女嬰，體重2.9Kg，發育正常，1分鐘阿氏評分10分。常規縫合子宮。因卵巢囊腫巨大，無法娩出腹腔，現將囊壁縫一直徑約2cm的圓，在中間刺破，抽吸囊液，吸凈后縫合打結，以防囊液外溢流入腹腔種植。同法處理其余囊腔，共吸出囊液約8000ml。將囊腫娩出腹腔，切除囊腫送快速冰凍。將右側卵巢剖視，肉眼觀未見異常組織。快速冰凍病理結果示：（左）卵巢粘液性囊腺瘤，部分區域呈交界性囊性瘤圖像，盆腔液細胞學檢查（-）。并行大網膜活檢未發現癌細胞，臨床期別為Ia期。因部分區域成交界性粘液性囊腺瘤圖像，患者要求保留子宮及對側附件，常規切除闌尾后常規關閉腹腔。目前對于交界性腫瘤術后是否給予輔助化療有爭議，美國國家健康研究院主張交界性腫瘤即使是晚期也不需要術后化療，因輔助化療不能提高其生存率，相反增加毒性[1]。故術后未行化療。密切隨訪至今4年，隨訪內容包括卵巢腫瘤標記物：CA125、CA199、AFP，婦科檢查，盆腔B型超聲，未發現患者復發跡象。

2體會

2.1本例處理時注意以下幾個問題①術前盡可能明確卵巢腫瘤性質，包括詳細病史，妊娠前有無卵巢腫瘤病史、妊娠早期行彩超檢查和婦科檢查以提高檢出率，腫瘤標記物測定[2]CA125、CA199、AFP需動態觀察可能有一定參考價值。②行手術治療前充分考慮孕周、胎兒是否存活，以及決定是否繼續妊娠。③在剖宮產去胎前一定留取盆腔液細胞學檢查，必要時行大網膜活檢，確定手術分期，已決定手術方式。術前一定將②③告訴本人，爭取本人意愿。爭取本人意愿也是術前考慮的重要因素。④切除腫瘤后立即剖開觀察，并行快速冰凍病理切片檢查，確定腫瘤組織學類型，和上者一并決定手術范圍。⑤對巨大卵巢腫瘤，無法娩出腹腔時，先抽吸囊液或減小體積，避免大的創傷，但抽吸液體時穿刺口盡可能小，以防囊液流入腹腔，避免醫源性種植。

2.2本案例遵循的原則目前對妊娠合并卵巢交界性腫瘤的處理缺乏嚴格規范的處理指南，但《醫療事故處理條例》明確指出醫療單位的醫療活動就要嚴格遵循《醫療規范診治》，所以本例遵循以下原則[2]：①盡量維護母體健康；②對合并的卵巢腫瘤亦應盡力治療；③盡量保護胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響；④盡量保留母體的生理和生育功能。

2.3本案例特殊之處在于妊娠合并巨大粘液性囊腺瘤，部分區域成交界性改變，處理后者相當棘手，遵循醫療規范應當按卵巢上皮性癌處理，可患者強烈要求保留生育功能，所以我們在術前充分分析病情，既遵循腫瘤處理原則，又制定了靈活的手術治療方案，在處理中把病人及其家屬的意愿也考慮在內，施行更人性化、個體化的方案，既提高了患者生活質量，又達到了良好的治療效果。

參考文獻

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2005：339.

[2]石一復，黃秀峰.妊娠合并卵巢交界性腫瘤的處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23（910）：745.

[3]郎景和.妊娠合并腫瘤的處理策略[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23（10）：737.