危重患者評估與監護程序淺議

宋云婷　徐惠青　王宏晶

【摘要】對于危重患者的評估與監護是重癥監護室護士重要的職責，通過評估與監護可以及時了解患者的重要信息，有利于護士工作的有效開展，同時通過評估與監護可以及時地避免患者的病情變化癥狀。本文主要通過對于危重患者的入院程序進行有序的分析，進而證明對于危重患者評估的意義。

【關鍵詞】危重患者；評估與監護；系統評估

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.375文章編號：1004-7484（2013）-07-3820-01

1危重患者入室前評估與監護

入室前評估應該在接到患者入室通知開始，雖然說入室前的信息比較短，但是它是對患者和醫護人員最為重要的部分。入室前的主要工作是：對于患者的基本診斷、進入ICU的主要原因、是否具有生命特征以及患者的基本信息（年齡、性別）以及是否做過哪些檢查。這些是入室前的基本了解信息，通過基本的信息可以幫助醫護工作者及時的了解患者的病情，病情做出基本的治療，而對于不同的患者我們在入室前的監護措施也不同。

1.1患者是靠人工呼吸機輔助的危重患者，護士人員可采取呼吸機以及適合型號的吸痰管。

1.2患者是大出血的，醫護人員要積極地準備輸血加溫器。

1.3對于生命體征不穩定需要血管活性藥物支持的患者，應該及時地備好微泵或輸液泵等輸液儀器，備好需要的藥物，并制作出相應的標簽以確保血管活性藥物得以準確輸入。

2危重患者轉運途中的監護

對于需要持續監護或者生命體征維持的危重患者來說，轉運可視為一件重要的事情。據不完全數據說明：院內轉運能增加危重患者的并發癥發病率，并且這種死亡率要比平常要高，而且高9.6%。因此在轉運前要認真評估患者的病情，保證患者的生命安全。

2.1轉運前要科學的評估患者的生命特征，看起是否符合轉運的特征。比如對于骨折的患者要先對于它的骨頭關節進行固定，避免出現扭曲、滑脫的現象。

2.2在轉運前轉運部門要事先與接受部門進行轉運及接受的相關溝通，在確保接受部門已經具備一切條件以后再進行轉運，但是遇到患者心跳呼吸危險、有緊急氣管插管指證但沒有插管、血液動力學及其不穩定但沒有使用藥物的危重患者不許轉運。

2.3在轉運的過程中醫護人員要對患者進行心電監護，以便能及時地了解患者病情變化，并且必要的時候給予給氧措施，以此保證具有良好的通氣狀況，總之對于昏迷的患者也要進行人工呼吸工具。

3危重患者全身系統評估與監護

危重患者全身系統評估與監護包括患者的醫學、社會和家屬史以及全身各系統的體檢和監護。通過全身的評估與監護可以及時了解患者的生理與心理的基本信息，最終會有利于醫護治療。目前重癥監護室對于患者的監護采用“從頭到腳”和“系統法”結合，利用醫護基本知識評估患者的全身系統。

3.1神經系統評估與監護對于危重癥患者來說，它的神經系統評價極為關鍵，瞳孔、神經系統體征是評估神經功能的重要內容。

3.2心血管系統評估與監護近年來我國心血管病成為影響我國居民身體健康的主要病種之一，對于心血管系統評估的內容是中心循環和周圍循環的評價，以此判斷患者的灌注是否良好。同時再次做血壓心電圖、心率的監護，以此與快速入室評估階段獲得的數據進行對比，以此判斷采取的循環復蘇手段是否有效。

3.3呼吸系統評估與監護通氣與氧合是否足夠是呼吸系統的主要內容。對于入室時呼吸正常平穩的要考慮評估是否發展為呼吸困難，以此選擇合適的給養措施，評估是否需要輔助呼吸機。對于已經放置人工呼吸的要觀察與護理呼吸道分泌物量與狀況。

3.4泌尿系統評估與監護對于泌尿系統的患者要對尿液進行血電解質檢查、血尿素氮等檢查。并且要及時觀察具有尿管患者的單位內尿量和尿液的性質。

3.5胃腸系統評估與監護需要及時對患者進行營養狀況的分析，觀察他的腹部是否對稱、平坦以及是否有外傷等。對于有造瘺患者要觀察好造瘺口狀況并做好記錄。在必要的時候也要做胃腸PH及潛血試驗。

3.6皮膚評估皮膚是人體抵御感染的第一道防線，因此在全身評估的階段應該仔細評估全身皮膚的完整性，及時做好預防措施，防止皮膚破損的出現。對于皮膚有破損的要及時進行傷口清潔并進行消炎處理，而且對于所有的危重患者要做全身體檢階段的壓瘡危險因素評分。

4危重患者譫妄的評估與監護

ICU患者的譫妄發生率為15%-40%，有時高達80%，發生譫妄后患者需要住院的時間會增加，并且并發癥也會出現，提高死亡率。

4.1ICU譫妄的危險因素到目前，世界醫學對于引起譫妄的原因還沒有明確的說明，目前各種學科對于引起譫妄的原因主要集中在：①原發疾病。比如腦外傷、心肺疾病、內分泌及代謝混亂、中毒性疾病。②患者自身原因。如果患者是在年齡在70歲以上或者具有既往神經精神病史、腦卒中史、或入院時有視力和聽力減退的病史表現。③疼痛與不適。在ICU的患者他們會經歷不同層次的疼痛，如果醫護人員不能有效地解決患者的疼痛就有可能導致譫妄的出現，同時被約束也是造成患者不適感的重要原因，所以醫護人員在護理時一定掌握合適的約束時間，掌握好約束的度，及時解除對重癥患者的強制約束。

4.2ICU譫妄的處理①確定患者譫妄發生的原因是正確處理患者病情的關鍵。醫護人員要首先明確引起發生譫妄的原因，根據不同的原因進行不同的護理。②比較患者在不同時間的行為和認知水平。醫護人員要重點觀察患者每天的認知變化，及時發現問題，醫護人員要每天提供3次刺激認知功能的活動，保持患者的定向力。③藥物治療。醫護人員要認真對患者進行藥物治療。醫護人員在對患者使用藥物時要考慮導致譫妄原因是否得以糾正以及藥物治療是否危及生命情況存在。

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