病案首頁信息填寫缺陷對醫院統計質量之影響分析

郭利萍

[摘要] 病案首頁信息是全病案信息最集中和最重要的核心部分，其內容不僅是醫院統計報表編制的重要信息來源，更是臨床醫學研究的重要原始資料。本文分析了當前病案首頁信息填寫存在的缺陷問題，并在此基礎上提出糾正病案首頁信息填寫缺陷的具體措施。

[關鍵詞] 病案首頁； 信息填寫； 缺陷； 醫院統計

[中圖分類號] G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）07- 0087- 01

病案首頁是對病案中所有信息的集中化和核心化體現，從某種意義來講，是整份病案之精華所在，病案首頁所包括的內容不僅可為醫院統計報表的編制提供重要信息，更是便于臨床醫學研究的重要原始資料[1]。因此，一旦病案首頁在信息填寫方面出現缺陷，就會對醫療報表相關統計指標以及臨床醫學研究的準確性造成重要影響。

1 病案首頁信息填寫存在的缺陷問題

（1） 患者基本信息不完善。病案首頁的填寫工作多由新參加工作的住院醫師或其他進修、實習學生來完成，但由于他們工作經驗的欠缺，往往不能對患者信息給予足夠的重視，以至于病案首頁存有較多的信息遺漏或是不夠準確，這不僅會影響到上報數據的核查工作，同時也會對患者的隨訪及其基本信息查詢帶來不便。

（2） 診斷相關書寫不嚴謹。某些醫生由于個人習慣問題，常常將兩個或者兩個以上的診斷名稱填寫在同一個診斷欄當中，而且不分其主次，某些診斷名稱想當然自創中英文縮寫形式，如此不僅會干擾病案編碼工作，更會在很大程度上降低疾病編碼的準確性。所有不完整和不規范的診斷書寫形式最終都會對疾病分類報表的準確性造成影響。

（3） 病癥轉歸結局的錯填。這當中特別是以計劃生育及相關分娩婦女的轉歸結果發生錯填的現象比較普遍，此類人群不應該算作傳統意義中的病人，其轉歸結局不應該是治愈而應歸為“其他”類，甚至有將死亡病例的療效填寫為“好轉”的情況，這是最不應該的。如此人為地改變療效結局，會導致疾病轉歸統計數據嚴重失真。

（4） 病況外因填寫不清楚。這當中最常見者莫過于因交通事故而住院的患者，在其病案首頁信息中，多數醫生將其外因籠統地寫為“車禍”，而根本未講清楚車禍的性質以及傷者的身份等，因此其外因不夠清楚也是導致分類統計工作不夠明確的原因之一。

（5） 搶救情況填寫有遺忘。某些已行急救處理的患者，雖然在其病歷中有過記錄，但并未將這些信息反映到病案首頁的信息當中，這勢必造成危重病患搶救相關報表數據的失真，因此不能對醫院的醫療護理質量及對危重病患的救治能力做出真實反映。

（6） 漏填醫院感染情況。某些醫務人員錯誤地認為，發生醫院感染的情況會對個人和科室的指標情況造成不利影響，因此未能按照真實的情況填寫此方面的情況，但這樣做的結果最終將導致醫院管理方不能全面掌握科室發生醫院感染的真實情況。

2 糾正病案首頁信息填寫缺陷的措施

針對以上病案首頁信息填寫相關缺陷的問題，我們必須做到對病案首頁信息填寫質量足夠重視，才能切實保證病案統計數據的真實可靠性[2]。筆者認為，其具體措施可歸結為以下幾個方面：

（1） 強化病案首頁質量意識。相關醫務人員必須清楚認識到，病案首頁作為病案重要組成部分，不僅是需要對患者公開的客觀病歷資料，更是某些臨床醫療案件重要的法律依據，因此強化各級醫務人員對病案首頁重要性的認識程度并進一步提高其質量，這不僅更有利于客觀反映出醫院的醫療技術水平和設備條件狀況，同時也是醫務工作者業務素質和工作態度的良好表現，更是免除不必要醫療糾紛的有效途徑。

（2） 重視相關醫務人員的崗前培訓。尤其是對剛參加工作的醫生和其他進修、實習學生而言，必須進行嚴格的崗前培訓及考核，尤其不能放松對病案書寫規范的相關要求，在他們下科室之前，必須確定均在病案室接受過系統的病案書寫培訓。

（3） 改善病案的質控策略。過去病案的質控方式往往更多體現在“終末”，而忽視了中間環節的控制，因此應將病案首頁的書寫質量管理前置，從而更關注病案的具體形成過程，建立責任制、相互監督以及逐級管理的機制，并配合病案質量監督表實施全程動態的病案首頁信息質量控制辦法[3]。

（4） 加強病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下幾個方面：①對病案首頁的質控安排專人負責，如發現有首頁存在缺陷的情況，需及時通知科室并促其在2天內補齊，同時利用電腦程序累計缺陷例數，并將病案首頁質量管理成效與個人獎金及職稱聘任掛鉤；②重視二次或多次入院病人住院號的查找及核對工作，嚴格執行一患者一病號的管理制度，同時將其多次病案妥善合并以確保病案資料的連續性；③務必做到維護疾病分類編碼的嚴謹性，相關編碼人員不僅需做好本職工作，同時還應具備一定的醫學常識，重視與臨床醫生間的溝通，提高主要診斷的正確性和疾病分類的準確率。

3 小 結

綜上所述，病案首頁信息填寫的質量好壞勢必會影響到相關科室的工作指標和醫院統計報表數據的準確性，參照相關標準，積極糾正病案首頁信息填寫缺陷，實現病案首頁信息填寫規范化，是提高醫院病案質量的重要內容之一。

主要參考文獻

[1] 葉麗華，胡敏霞，李恒愛. 淺談病案首頁信息在醫療統計報表中的重要作用[J]. 中國衛生統計，2008，25（2）：220.

[2] 陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮. 病案首頁書寫缺陷分析及對策[J]. 中外醫學研究，2012，10（13）：145-146.

[3] 沈艷玲，劉才華，斯琴. 新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J]. 中國病案，2012，13（7）：21-22.