Hipec療法：希望與質疑并存

譯 沈逸塵

Hipec療法包括兩個主要步驟：大面積的腹部手術；直接作用于腹腔及腔內器官的化療液熱療。

此前這種小眾療法主要用于治療罕見的闌尾癌，并被大多數學院醫療中心拒之門外。最近，由于醫院間對患者的爭奪加劇，導致癌癥療法的競爭更加激烈，美國的許多主要醫療中心紛紛向普通的結腸直腸癌患者或者卵巢癌患者推介費用昂貴且頗具爭議的Hipec療法。有些醫院甚至冠以“化療液熱浴”的名稱將這種治療方法公之于眾。

向腹腔內輸注熱化療液

批評人士認為化療液熱浴只是最近才興起的癌癥療法，而且鮮有證據表明此療法確實有效。大衛·P·瑞恩（Dr. David P. Ryan）是麻省總醫院癌癥中心（Massachusetts General Hospital Cancer Center）的臨床主任。他說，“我們踐行的化療液熱浴療法幾乎沒有科學依據。”不過患者認為，雖然手術中身體備受折磨、臟器遭受侵襲但是能給他們帶來最大的生存幾率。格洛麗亞·博爾赫斯（Gloria Borges）說：“只要能治好癌癥，遭多大的罪都無所謂。”博爾赫斯29歲是洛杉磯的一名律師，之前罹患結腸癌接受了化療液熱浴治療，其過程被她描述為“手術摘除大腫瘤，熱浴殺死小腫瘤”。

支持和質疑聲同在

近日克利夫蘭大學醫院病歷醫學中心、布朗克斯的蒙蒂菲奧里醫療中心和麻省總醫院都轉而支持Hipec療法。有業內人士稱紀念斯隆-凱特琳癌癥治療中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）正考慮采用這種療法。Hipec療法倡導者預測接受此種療法的患者會從當前的1500人左右上升到每年1萬人。這種療法甚至成為電視連續劇《實習醫生格蕾》中的一個情節。不過胃腸道腫瘤專家瑞安醫生（Dr. Ryan）在一次采訪中暗示，這種手術已經擴展到治療結腸直腸癌，因為“只對闌尾癌患者實施此種手術不能維持生計。”

在美國臨床腫瘤協會（American Society of Clinical Oncology）近期舉行的年會上，瑞安醫生公開討論了Hipec療法。針對有些患者接受Hipec療法后生存時間比預期生存期延長的現狀，瑞安醫生認為因為這些患者是精挑細選出來的，所以即使不接受此種療法，他們也能活很長時間。瑞安醫生的支持者說，如果癌癥只是擴散到腹腔，那么采用Hipec療法來切除可見腫瘤，并殺死微小腫瘤確實能延長患者的生命。不過保羅·休格貝克醫生（Dr.Paul Sugarbaker）在討論中并不贊同瑞安醫生的觀點，他說“使用（傳統的）系統化療，患者并不能長期存活——從來沒有個例。”休格貝克是華盛頓醫療中心（Washington Hospital Center）的醫生及Hipec療法的主要倡導者。他還說長期以來，大家都知曉癌細胞不能承受健康細胞等同的熱量，將化療直接作用到腫瘤團塊外圍比系統的血液流動傳遞更有效。

十多年前荷蘭做了一項涉及105名患者的隨機試驗，試驗結果體現了這種療法的優勢：經過手術、Hipec和靜脈內化療治療的患者，其中位生存期是22.3個月；只接受靜脈內化療患者的中位生存期為12.6個月，前者的中位生存期幾乎是后者的2倍。然而接受手術和Hipec治療的患者中有8%的病人死于治療過程。批評人士認為既然之前已經做了試驗，而且上市的新型抗癌藥物不但對只接受靜脈內化療的轉移性結腸直腸癌患者有效而且能將他們的生命延長兩年，那么就該延緩其他試驗。為了讓研究人員找到招募患者參加試驗的方法，在美國進行的一項新試驗已暫時停止——近1年的時間里只有一名患者報名參加，一名調查人員說，這是因為患者更樂意參與對照組的試驗。

瑞安醫生的支持者聲稱雖然自荷蘭進行試驗后死于手術的風險已降低，但是整個手術持續8個小時甚至更長的時間，完全康復則需要3到6個月，不管是手術還是康復過程，花費的時間都太長。“這是需要大范圍動刀的手術，”休格貝克醫生說，他經常切除“多余部位”——即切除后不影響患者生存的器官，像脾臟、膽囊、卵巢和子宮。

醫生說，手術、Hipec治療加住院的總費用從2萬美元到10萬美元不等。一般醫療保險和保險公司會為手術買單但是不支付熱療費用。不過醫生還說，如果將“熱療”描述為“化療”，醫療保險和保險公司就可能支付這些費用。一些患者（如赫爾博斯女士）恢復得很好，并表示這種療法延長了生命。然而加州大學洛杉磯分校的結腸癌專家艾倫·韋努克醫生（Dr. Alan Venook）說，他治療的幾個患者“受盡折磨而死，其中一個患者因失去大部分腹壁引發感染，最后在痛苦中死去。”

另一個風險是可能沒必要進行手術。由于CT掃描不能發現許多小腫瘤，所以只有在患者身上動刀后才清楚患者體內的腫瘤數量。2011年6月洛伊醫生給一名女性患者動手術，讓他吃驚的是，患者體內的腫瘤數量超出了他能切除的上限。因為切除少部分腫瘤并不能提高她的存活幾率所以洛伊醫生縫合了手術切口。這名患者現在開始接受靜脈內化療。

相比之下，安迪S.的癥狀就輕多了。正值41歲的安迪S.有兩個孩子，家住舊金山附近。安迪同意了一名記者跟蹤手術的要求——條件是不能公布他的全名，因為安迪不想讓自己的癌癥病史出現在網絡搜索頁面。之前安迪感覺腹壁疼痛被確診為闌尾炎，但后來發現了他的病灶部位出現了癌變。這種癌癥的典型癥狀是，腹腔內會流入含有腫瘤細胞的黏液。安迪后來與洛伊醫生簽訂了手術和Hipec治療的協議。手術前一天，安迪說，“我不得不跟所有的人道別，與神父談話，做一些我之前認為在41歲不會做的事情。我不指望病魔會憐惜我但是我必須得經受疾病帶來的磨難。”

2011年的某天上午，加州大學圣地亞哥分校桑頓醫院的安德魯·洛伊醫生（Dr.Andrew Lowy）竭盡全力給安迪S.實施了化療液熱浴療法。

首先在安迪的肚子上劃開一個大切口，之后洛伊醫生雙手戴上手套伸向腹腔內，檢查器官尋找腫瘤。他摸索了從橫膈膜到骨盆的整個腹腔，把患者的小腸拽出體外，放在手指間篩查，并用紗布擦拭附著粘液的部位。當發現有鉛筆橡皮擦大小的腫瘤生長在此時，他將這些腫瘤移除然后縫合傷口，還切除了右部結腸和整個網膜（一種脂肪組織）。“分離這些腫瘤就像將壁紙從墻上扒下來。”他邊說邊將安迪腹腔內的保護層剝離出來。

剝離和切除工作進行了兩小時后，洛伊醫生將與Hipec設備連接的兩根Y型管插入安迪的腹腔，一根管子負責向腹腔輸注化療液，另一根將化療液回注到機器重新加熱。為防止化療液溢出，管子附近的切口被縫合。安迪的肚子里盛滿了混有3公升的生理鹽水及絲裂霉素C藥物的化療液，然后混合液被加熱至42度左右。如果加熱溫度再升高一點點，這種療法就會對臟器造成損傷。由于腹腔因充滿了液體而鼓脹，安迪的上半身看上去像個水床。90分鐘后，醫生將腹腔內的液體抽干，打開切口做最后的檢查然后縫合，整個手術持續了6個小時。

洛伊醫生滿意的說：“我們切除了患者體內的所有可視腫瘤，而且患者體內的可見腫瘤數量并不多。”8天后，安迪出院了。他本人很高興能進行這次手術，他說，“謝天謝地，不會有下次了。”