國外醫療保險制度

徐燕

醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。

西方發達國家的社會醫療保障制度最有代表性的有三種形式：一種是英國、瑞典等國實施的國民衛生服務（NHS）制度；一種是德國、法國等國家實施的社會保險制度；還有一種就是美國實施多元的非組織化的醫療保險管理制度。上述三種醫療保障制度方式其目的雖然都旨在保障國民健康，免于傷病威脅，但是存在的問題也不少，都莫不殫精竭慮而籌謀相應對策。

英國醫療保險制度

二戰后英國工黨上臺執政，開始推行“從搖籃到墳墓”的福利國家政策。在醫療保健領域，英國設立了三級管理體系：社區醫療系統為社區居民提供廣覆蓋的醫療保健；城市內按區域設立全科診所，為區內居民提供診療服務和私人保健醫生；城市綜合性全科醫院，規模大、水平高、服務好。

上世紀80年代撒切爾夫人執政，實行恢復社會自由消解公有體制的政策，醫療領域也進行了相應的改革，逐步導入市場機制，推行“管”與“辦”分離的政策。政府通過招標方式，逐步將各類醫療機構的經營管理權移交給專門的醫院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務，通過各醫院間的競爭，達到降低醫療費用和壓縮管理成本的目的。

當前，英國國家衛生服務制度主要存在的問題是：①醫務人員工作積極性不高，醫療服務效率也不高，這是醫院由國家辦，醫務人員領國家固定工資，領取報酬多少與付出勞動量多少無關之故；②醫療供需矛盾較大，一般說，醫院對急性病的服務是較好的，不僅免繳醫藥費還免費供應伙食，但對慢性病以及疝修補術、白內障摘除術、扁桃體切除術等住院就要等很長時間；③私人醫療機構和私立醫療保險事業的發展對國家衛生服務制度的沖擊越來越大，充分反映病人對醫療市場的需求。

美國醫療保險制度

美國醫療保險于1966年開始實行，保障對象從65歲以上的老年人擴大到任何年齡的殘疾金領取者，屬于強制性保險。美國醫療保險的形式有兩大類：社會醫療保障和私人醫療保險。其存在的主要問題是對醫療市場實行非組織化的管理體制，即實行的是“非管理保健”，在全國缺乏統一有效的管理措施。

按規定，凡參加老殘、遺屬社會保險的企業和個人，都必須參加醫療保險。保險費由雇主和雇員按一定的比率平均負擔（1985年為1.35%），包含在社會保險稅中。這一保險又可分為兩部分：一是轉院保險，投保者因疾病短期住院，可報銷大部分醫療費用，一般轉院一次不得超過90天；二是補充性醫療保險，屬自愿性醫療保險，其實施范圍要比轉院保險寬，投保者可向保險機構報銷一般就診、治療費用和藥費等。

日本醫療保險制度

日本的醫療保險組織有三種形式：社會醫療保險組織、醫療救助組織和公共醫療保健組織。這三種醫療保險組織中，社會醫療保險組織是核心；醫療救助組織主要對貧民提供醫療保健、產婦、職業和死亡的救助，還提供生活、教育、住房的救助；公共醫療保健組織是為了某些病種或殘疾人提供的醫療保險。

健康醫療保險的經費來源：受雇者一般要交納工資總額的8.4%，由雇主和雇員各負擔50%；公務員和教師一般要交納工資的0.5%～12.86%，單位和個人各出50%。政府負擔保險費的16.4%，及管理費。交納保險費與享受補助的收入限額：最高為一月71萬元，最低為一月6.8萬日元。

職工患傷病時可持保險證去醫院治療。初診時固定工交400日元，臨時工交50日元；住院時固定1個月每天交300日元，除此之外一切費用由保險機構負擔。從1984年開始，受保者的醫療費由本人交10%，其家屬看病時，門診個人交30%，住院醫療個人交20%。

病傷休息時，私營企業職工健康保險、船員保險和雇傭勞動者保險付給相當于本人60%工資的病傷補助金，支付期限從半年到3年不等。而國家公務員、地方公務員、公共企業職員、私立學校職員的病傷補助金，為本人月工資的80%，支付一年半。日本醫療保險還包括疾病預防、健康管理、更生療法、患者重返社會等在內的綜合治療。

德國醫療保險制度

德國醫療保險的任務是在投保者及其家屬生病時或采取預防措施時，提供費用和服務，以保障和恢復投保人及其家屬的健康。具體內容有：增進健康、防止疾病，早期發現疾病、治療疾病、醫療康復及病人護理等。

醫療保險投保人范圍：德國法定醫療保險帶有強制性，對象包括工資超過最低限度（周工資不高于480馬克）而每年又少于58500馬克的或每月少于4875馬克的所有雇員。農民、家庭手工業者；失業者、大學生、殘疾人和退休人員；投保人配偶及子女，只要他們收入不超過最低限就可以免費保險。此外，年收入超過58500馬克的雇員可以自愿參加法定醫療保險，也可以到私人保險公司投保。公務員、自由職業者、獨立經營者不在法定醫療保險范圍。

醫療保險資金來源：法定醫療保險的資金來源是投保人和雇主交納的保險費，國家一般不給直接補貼。企業雇員的投保，由雇主和雇員各交50%的保險費，但是雇員的收入每月在481～610馬克時，其醫療保險費全部由雇主交納。交納的保險費占其工資收入的比例各保險機構不同。

近年來，德國為了控制日益龐大的醫療保險支出，對醫療保險制度作了兩方面的改革：一是實施固定費用制，達到病有所醫，又防止奢侈浪費的目的。所謂固定費用制，保險公司和醫生委員會對治療某種處方藥量和藥類作出費用上的規定，規定以內的費用由保險機構承擔超過規定費用由患者自理。二是建立醫療單位、疾病保險機構和醫療投保人之間經濟利益約束機制。

瑞典醫療保險制度

瑞典公民和居住在瑞典的他國公民，均可享受保險待遇，可領取三種津貼：醫療費津貼、病假津貼和雙親津貼。

醫療費津貼。參加醫療保險者的醫療保健采取報銷制度，即先由患者自己付費款，然后向保險機構報銷。醫療費用包括醫生治療費、住院費、藥費、往返醫院或診所的路費等，由保險機構按規定的標準報銷。

病假津貼。用于彌補患者因病而減少的收入損失，相當于正常收入的90%。家庭婦女每天可領取8克郎的病假津貼，如自愿參加醫療保險，則每天的津貼提高到48克郎。孕婦產前可領取50天的妊娠津貼，產后領取12個月的雙親津貼（頭9個月為其收入的90%，后三個月只有產前就業者方可領取，每天48克郎）。

澳大利亞醫療保險制度

澳大利亞實行全民醫療保險制度于1975年7月1日起開始，使國民人人都享受同等機會的醫療保險。1981年9月又對健康保險法作了進一步修改，參保人都要繳一筆人人都相同的費用作為“保險基金”，并明確政府僅補助30%的健康保險費用。這就是澳大利亞政府要求“富者多出”和“盡力而為”的思想，低工資收入階層，可以不付醫療保險金。澳大利亞的醫療保險明確規定：①每個居民都必須參加醫療保險；②所有居民都可免費在公立醫院得到同等質量的基本醫療服務；③在公立醫院就診時無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。澳大利亞除全民醫療保險以外，還有40%的居民同時購買私人醫療保險。

韓國醫療保險制度

韓國的醫療保險法是1963年制定的，但條件不具備，1977年開始部分實行，1989年全面實行。分為公務員及私立學校教職員醫療保險、單位醫療保險和地區醫療保險三類，地區醫療保險又可分為農村地區和城市地區。單位保險對象為雇傭5人以上的單位，雇傭5人以下的加入地區保險。

醫療保險財政主要靠投保人的保險費，國庫補助或其他利息收入作為補充。單位保險和公務員、私立學校教職員保險的保險費為標準月報酬的3～8%（平均3.5%）之內單位和個人分擔一半，地區組合的保險費按收入、財產、家庭人口等實行定額制，全部由投保者負擔。醫藥費的一部分由患者負擔，法定比率是門診負擔30～55%，住院負擔20%，但是掛專家號、超過規定等級，本人負擔一般為50%。目前認為負擔太多，應有所減少。

韓國的醫療保險制度存在政府補貼日益增加；全國計劃社團數量過多，造成風險統籌的能力很不平衡；衛生資源利用不均勻等問題。因此近幾年來韓國主要采取了兩項改革措施：一是設法逐步調整和減少計劃社團的數量以擴大其獨立地收支平衡經營的風險能力；二是采取醫學院校畢業生必須去農村或山區服務兩年的硬性規定，否則不發行醫執照。

（編輯 孫騰飛）