經皮擴長氣管切開術PDT在ICU危重病人的效果分析

唐銀華　錢美娟

摘 要： 本研究的目的是觀察經皮氣管切開術（PDT和傳統氣管切開術（OT）在ICU的應用及護理差異。主要采取的方法是臨床選擇60例患者（分PDT試驗組30例及OT對照組30例），觀察兩組患者的手術操作時間、術中出血量、切口大小及術后并發癥并進行比較。發現對照組患者手術操作時間明顯高于試驗組；對照組患者術中出血量明顯高于試驗組；對照組患者切口大小明顯大于試驗組；對照組術后并發癥明顯多于試驗組，且以上差異均有統計學意義。可見，經皮氣管切開術（PDT）具有手術切口小、創傷小、操作時間短、術中出血少、術后并發癥少等優點，更適合在ICU危重患者搶救中使用，值得臨床推廣應用。

關鍵詞： 經皮擴長氣管切開術 傳統氣管切開術 操作優勢 ICU危重患者

氣管切開術（tracheostomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經皮氣管切開術；環甲膜切開術；微創氣管切開術（minitracheotomy）。經皮氣管切開術（Percutaneous tracheostomy surgery，PDT））是由Toye和Weinstein于1969年首次介紹，并在1986年再次提出。1985年以后專用器械被投放市場（Shiley lnc，Cook，Inc.）。資料顯示經皮氣管切開術能將病人的機體損害降低，有利于病人的后期恢復，能減少醫務人操作時間等[1]。由于其具有手術切口小、創傷小、操作時間短、術中出血少、術后并發癥少等優點，目前臨床應用比較廣泛[2]。我院從2008年開始引進經皮氣管切開手術，效果較好。

1.資料與方法

1.1一般資料

對行氣管切開病人60例進行回顧性臨床對照分析，其中男性36例、女性24例，年齡19-87歲。0T組（2008年1月—2009年12月）和PDT組（2010年1月—2011年6月）。其中慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭16例，多發傷7例，有機磷農藥中毒4例，重型顱腦外傷及腦血管疾病21例，重癥胰腺炎3例，溺水2例，普外科術后合并肺部感染7例。兩組患者在性別、年齡、危重度評分等方面差異無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2準備物品

準備經皮擴張氣管切開套裝（7號或8號氣囊氣管切開導管1個、穿刺用16G套管針一個、J型導絲一個、皮膚擴張導管1個、特殊的尖端帶孔氣管擴張鉗1把）、消毒用物、無菌手套、手術衣、墊肩、氣切接頭、外用生理鹽水、藥物（咪達唑侖及2%利多卡因）、注射器等。

1.3操作過程

護士將病人置于仰臥位，雙肩墊起，頸部呈過伸位，術前保持病人安靜，必要時遵醫囑予咪達唑侖靜脈泵入，做好吸痰準備。手術醫生在胸骨上窩與環狀軟骨中點處用2%利多卡因逐層浸潤麻醉，局麻后于頸前正中線第2、3氣管軟骨環間作穿刺點，在穿刺點處作一長1～1.5cm的橫向切口，抽2ml鹽水帶塑料外套管的穿刺針垂直于皮膚進針，進入肌層后與皮膚成30～40度角，有突破感后回吸有大量氣泡涌出，證實針尖已達氣管內，取出穿刺針，沿塑料外套管內置入導絲長約20-25cm，拔除外套管，應用擴張器沿導絲進行擴張，再沿導絲置入擴張鉗達該鉗頂端剛過氣管前壁后則緩慢、鈍性、持續地擴張皮膚至氣管壁諸層結構直至可容納氣管切開導管的寬度，撤出擴張鉗，若已經口或經鼻行氣管插管者，此時退該氣管插管于其尖端位于聲門之下，沿導絲置入氣管切開導管，拔出氣管，切開導管的內芯，確認氣管切開導管位置正確后，拔出導絲及經口或經鼻氣管導管，固定氣管，切開導管，氣囊充氣，接呼吸機機械通氣或氣管切開導管內吸氧。在手術過程中監測患者面色、呼吸、血壓、血氧飽和度，如PDT失敗，可迅速改行OT[3]。

1.4統計學處理

應用SPSS16.0統計軟件包分析數據。計量資料采用兩份獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有顯著意義。

2.結果

兩組患者經過手術時間、術中出血量的比較，試驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3.討論

3.1經皮氣管切開術與傳統氣管切開術相比，有明顯優點。操作簡單快捷，通常只需一兩個人、8～15分鐘便可完成。切口小，損傷血管、神經、甲狀腺、食管的概率明顯減少。氣管套管與切口組織接觸緊密，術后發生皮下氣腫、出血、切口感染等概率小。ICU醫生容易掌握，可在床邊進行手術，適用于危重患者的救治[4]。也有學者提出絕對禁忌：緊急情況下建立人工氣道、嬰兒、臨床情況不穩定、預造瘺部位感染、需要高水平PEEP（>15 cm H2O）或高濃度吸氧（FiO2>0.7）等。盡管PT可在危急情況下成功放置，但不推薦用于緊急建立人工氣道，緊急建立氣道應仍然以氣管插管為首選。

3.2經皮氣管切開術雖然相對安全，但由于開展時間相對較晚，醫師臨床經驗尚不足，仍存在一定風險。術前須與患者和家屬充分溝通，取得理解，簽署手術同意書。未進行氣管插管的患者床邊需備有氣管插管用物，以備困難置管時緊急使用。試驗組早期開展時手術時間約20分鐘，與醫生缺乏手術經驗有關，因此手術必須由經過正規培訓、經驗豐富的醫師進行。

3.3嫻熟的術中配合、高質量的氣道管理是手術成功的重要保證。護理的關鍵是保持呼吸道通暢，減少氣道損傷，預防感染及脫管等并發癥。科室內成立專門的氣道管理護理小組，負責培訓和指導全科護士。針對氣道護理流程中存在的問題進行改良，促使準備更充分、配合更默契、氣道管理更規范。

4.結論

隨著醫學的發展，ICU的各項急搶救技術越來越多，對各級人員提出了更高的要求、更高的標準，而PDT的出現更是符合了這一需求。氣管切開是搶救極危重患者，建立可靠的人工氣道必不可少的重要手段，傳統的氣管切開要求具有較高的專科技術、操作復雜、創傷大、并發癥多[5]。經皮擴張氣管切開術則操作簡單、手術時間短、出血量少、切口痰液外溢及皮膚紅腫現象明顯減少，更有利于術后臨床護理操作，加快患者病情恢復。本科室自開展經皮擴張氣管切開以來，手術均成功，無一例發生嚴重并發癥，再配合嚴格的護理操作，取得了良好的臨床效果。

參考文獻：

[1]邱海波.經皮穿刺氣道造口術[M].臨床技術操作規范重癥醫學分冊北京：人民軍醫出版社，2009：145-147.

[2]戢文利，張驊.經皮氣管切開術在ICU的臨床運用.臨床肺科雜志，2009（11）.

[3]莫文慶，鄧虹.經皮擴張氣管切開術在ICU中的臨床應用價值.中國醫藥導報，2008（08）.

[4]方衛剛，蔣鑫彥.60例經皮快速穿刺氣管切開術結果分析.中國危重病急救醫學，2004（11）.

[5]張軍艷，張郭亮.經皮擴張氣管切開術與傳統氣管切開術在ICU中的應用比較.現代醫學，2012（04）.