高血壓腦出血手術后再次出血的原因及其防治措施分析

馬淑琴

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血手術后再次出血的原因及防治措施。方法 選擇我院32例高血壓腦出血手術后再次出血的病例的臨床資料，進行回顧性分析。結果 165例腦出血手術后再出血有32例，再出血與血壓、手術操作、麻醉和手術后護理等因素有關系。結論 對高血壓腦出血術后再次出血的原因進行分析，積極防治在出血的發生，改善患者術后的護理，提高生存質量。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；手術后出血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.055 文章編號：1004-7484（2013）-06-2915-01

高血壓腦出血是威脅人類健康的重要腦血管疾病之一，病死率和病殘率較高。我院進5年來共為165例腦出血患者進行了手術治療，其中有32例患者出現了術后再次出血，其他患者的治療效果較好[1]。以下對32例再出血的原因和措施進行分析[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血手術后再次出血患者32例中男性為18例，女性14例，年齡在33歲到72歲之間，平均年齡在55歲。術后的臨床表現：術后意識障礙無好轉或病情加重，呼吸、心率、瞳孔等生命體特征持續的惡化。其中18例患者都有意識障礙的表現，對其進行GCS評分顯示，2例患者分數>8分，9例患者的分值在5-8分，7例患者為3-5分。出血的時間：在32例中有21例出血量發生在48小時內，5例在術后的48小時-72小時，6例出現在術后的72小時后。（表1中為出血時間內具體人數）。

1.2 納入標準 第一，排除腦動脈瘤出血或外腦動靜脈畸形；第二，手術治療前無抗凝藥物使用史；第三，無明顯心肺肝腎病變；第四，無典型高血壓病史；第五，瞳孔無散大癥狀，意識狀況在Ⅱ至Ⅳ級之間，基底節區腦出血量大于30mL。

1.3 方法 手術方法采用顱內微創血腫清除術。32例患者中有13例進行顱內為微創手術，于內科治療基礎上，使用YL1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，并依據《微創顱內血腫清除技術規范性治療指南》進行治療。具體措施：在CT輔助下顯示患者血腫的部位及大小、深度，同時對穿刺部位進行確定，局部采用龍膽紫涂一標記，常規消毒、備皮，做好手術前準備。利用電鉆依照頭皮、顱骨、硬腦膜的順序進行穿透，之后將金屬針芯拔出，換成塑料針芯后繼續進針至血腫的邊緣，接側引流管，將針芯取消，蓋帽，利用注射器（規格：5ml）進行抽取，速度要緩慢、輕柔，當有暗紅色陳舊性血流出后繼續進針直至血腫中心，抽取血腫量30%-50%的血液后予以冰生理鹽水等量置換，然后進行反復沖洗，當抽取的顏色變淡后可將3ml的尿激酶溶液注入血腫腔內，將引流管夾閉3-4小時后再打開。當有新鮮血液流出后可停止抽吸，給予患者NS250ml+腎上腺素1mg反復沖洗，再注入立止血1kU。之后進行CT檢查，從而確定之后的引流次數以及時間。手術后給予患者常規的抗感染治療，對血壓進行控制，根據CT檢查結果確定拔針時間，拔針后要對患者進行觀察，看其時候有再出血情況。另外19例沒有明確手術指征者進行保守治療。

2 結 果

在32例高血壓腦出血術后再出血患者，恢復良好者6例，6例一年的隨訪，生活均能自立。死亡5例，死亡原因：3例因為再出血量較大發生腦疝導致中樞呼吸循環衰竭死亡，1例因治療無效死亡，1例死于肺感染導致腎功能衰竭。

3 討 論

3.1 高血壓 高血壓是引發出血的重要原因，也是引發術后發生再出血的重要原因之一。血壓高對血流的沖擊力大，造成出血部位血栓穿破而再出血。高血壓升高可能是因為呼吸道不通暢，患者痰液蓄積引起阻塞；麻醉時，麻醉變淺、疼痛刺激和尿管不暢等均可使血壓持續升高；情緒的影響，患者在術后康復過程中往往會出現情緒躁動，引起血壓升高。在自身意識好轉后又因生活不能自理而苦惱、憂慮導致情緒激動引起血壓波動。

3.1.1 手術操作不當 手術時機不對，手術在6小時以內的早期。形成血腫一般在高血壓出血后的30分鐘左右，有的患者出血后在短時間內不再出血。血腫周圍腦組織在6小時后出現壞死，手術的最佳時期應該在6小時內進行，手術的時機把握非常重要，手術過程中和術后都極易出現出血。盡管顱內微創血腫清除術的出血量相對于小骨窗開顱術較小，但也不排除其引發再出血的可能。患者在術后腦顱內壓降低，腦血管內外壓力差距會增大，會引起再出血。

3.1.2 藥物使用不當 在術后的護理中患者過早的使用甘露醇，壓迫止血作用減弱。使用甘露醇可使血容量增加，升高血壓導致出血。在32例患者中有3例因為早期大量的使用甘露醇導致再出血。一些患者長期的服用抗凝藥物，也增加了再出血的危險性。

3.1.3 血管原因 高血壓腦出血一般以老年人居多，這是因為血管的單行和凝血功能較差，血腫腔及手術創道易出血。高血壓腦出血一般是細小的血管和粟粒樣動脈出血。血腫清除后血腫腔內壓力的下降，造成腦組織缺氧缺血軟化壞死。缺少微動脈原有的結構，內外壓力失衡，再出血的危險性增加。

3.1.4 肺內感染 高血壓腦出血手術后肺內感染癥狀的發生，會導致患者出現明顯的血氧下降表現，以及肺換氣障礙，進而導致腦水腫癥狀的進一步惡化，最終造成再出血。對于病情較為嚴重的再次出血患者，需及時實施早期氣管開刀治療。

3.1.5 術后體位 顱內血腫清除后，其顱內壓力會有所降低，然而，快速移動頭部后，患者的大腦組織活動度會提高，進而導致血管撕裂，誘發較為嚴重的再次出血問題。護理人員應對患者手術后2至3d內的體位進行嚴密監測，緩慢輕柔地進行翻身等動作。

3.1.6 術式選擇 腦組織損傷的原因有高顱壓、血腫壓迫和腦出血釋放凝血酶與凝血產生物質導致腦出血病人出現早期的腦水腫。部分學者認為腦出血急性期灶周繼發性代謝障礙、神經元損傷、神經元凋亡在3到6小時內較輕，24到48小時內將會顯著加重，而部分學者通過實驗證明83%的繼發性出血是在6小時內發生，17%在6到24小時，20到48小時后出血概率較低的。早期（48小時內）和超早期（6小時內）手術，是為了盡量消除血腫造成腦組織機械壓迫，縮減凝血酶等活性物質化學性損害腦組織細胞，阻斷腦出血造成的繼發性病理生理改變的惡性循環。故而，早期手術清除血腫的方案已是大部分學者公認的治療方案。本組手術都在48小時中完成，死亡4例。筆者認為，超早期手術風險較大，在發病6到24小時以內進行手術是最佳時機。

3.2 高血壓腦出血的預防措施 高血壓腦出血術后再出血形成顱內血腫，將腦組織和腦功能破壞，使病情加重，是導致患者死亡的重要原因。針對上述原因做好預防措施，對改善患者的術后再出血有重要意義。

3.2.1 手術的操作要熟練、準確，防止破壞血管再出血 在清除血腫時，清除三分之二為宜，不能完全清除血腫，以免清除后導致再出血狀況。在術后血腫腔要注入少量生理鹽水，減少再出血的原因。

3.2.2 保持血壓的穩定 在術后要控制血壓升高或小幅度的波動，排除顱內高壓，可以使用硝酸甘油或硝普鈉持續的向靜脈輸注，控制好藥物的濃度，你面血壓出現較大的起伏，在情況好轉后可以服用降壓藥物。

3.2.3 藥物使用和手術時機 術后的甘露醇使用要根據實際的情況，在減壓充分的情況下，可以在術后的早期不使用甘露醇。手術時機的選擇要根據病情的是否允許進行手術治療，如果病情允許的話可以在出血六小時后進行手術治療。

3.2.4 要早期切開氣管 在早期切開氣管，可以避免患者在意識沒有恢復的時候導致的嗆咳和血壓的升高，在術后不能快速的恢復意識的時候，要在腦出血術后進行全麻的情況下進行氣管切開。在切開后患者的血壓就好得到有效的控制，增加了對降壓藥的敏感性。還要注意術后并發癥的發生，由于術后的腦組織缺氧缺血、情緒的躁動、水腫等因素都可以導致再次出血。

參考文獻

[1] 郭志強.高血壓腦出血術后再出血的原因及對策[J].徐州醫學院學報，2010，30（7）：438-439.

[2] 張立功.高血壓腦出血術后再出血的原因分析及防治措施[J].中國保健營養，2012，8（1）：1910-1912.

[3] 李洪普.高血壓腦出血術后再出血原因分析[J].臨床醫學，2009，4（10）：69-71.