腹腔鏡前列腺癌根治術的應用解剖學研究

謝劍云等

【摘要】 目的 理解解剖性前列腺癌根治術的基本原則和手術方法。方法 在腹腔鏡下解剖2例前列腺癌患者的癌變前列腺，尋找LRP手術的解剖學標志。結果 2例腹腔鏡前列腺癌根治術，具有相同的腹腔鏡下LRP手術解剖學標志。結論 經腹RLP和腹膜外RLP兩種手術無明顯差異（P<0.05）。

【關鍵詞】 腹腔鏡下LRP手術；應用；解剖學標志

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章編號：1004-7484（2013）-06-2918-01

腹腔鏡前列腺癌根治術簡稱LRP，是發展前景良好的微創根治性前列腺切除技術。由于腹腔鏡與常規外科的手術不同，腔鏡外科手術的切口普遍窄小，只能在腹腔鏡視野中和使用人工手臂間接操作。因此，腹腔鏡外科手術缺乏人手觸覺、人眼視覺深度感和及時反應能力的優勢，使醫生的手眼間協調能力差，難以處理復雜手術中的特殊情況，危險性大，并發癥率高。

1 材料和方法

1.1 材料 例1，男性，59歲，體形肥胖，長期尿血，PSA10ng/ml，前列腺體積70ml，進行B超引導下前列腺系統穿刺活檢，確立為TZa期前列腺癌，Glaesno評分7分，盆腔CT或MRI和全身骨掃描下不存在前列腺外轉移病灶，無淋巴結侵犯。進行ELRP術，保留雙側神經血管束。

例2，男性，62歲，長期排尿困難，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺體積85ml，進行B超引導下前列腺系統穿刺活檢，確立為TZa期前列腺癌，Gleason評分8分，盆腔CT或MRI和全身骨掃描下不存在前列腺外轉移病灶，無淋巴結侵犯。進行TLRP術，保留右側神經血管束。

1.2 方法 研究1例未作盆腔淋巴結清掃術。分析該例男性LRP的錄像資料，重點觀察腹腔鏡下精囊腺、膀胱頸、血管神經束、盆內筋膜、Dnconvillier筋膜、陰莖背深靜脈復合體等結構的表現。通過LRP術中的腹腔鏡下觀察，對比兩例前列腺癌根治術的異同，尋找手術各時期的重要的解剖學標志[1]。

2 結 果

切開盆內筋膜和膀胱頸部、離斷尿道和恥骨前列腺韌帶、處理陰莖背深靜脈復合體、打開Denonvillier筋膜、游離前列腺外側面、切斷前列腺蒂、保留神經血管束、分離前列腺尖部、吻合膀胱尿道兩種LRP手術階段不存在明顯差異。研究證明，兩例前列腺癌的腹腔鏡LRP手術具有共同特征，精囊、筋膜鍵弓、Dneonvillier筋膜和陰莖背深靜脈復合體都是腹腔鏡下LRP手術的重要解剖學標志。

3 討 論

目前，國內逐步應用的LRP術還處于初始階段，急需微創外科手術方面的新解剖學基礎理論，進而用以克服腹腔鏡下手術的缺陷。因此，研究腹腔鏡下前列腺癌根治術的微創解剖學，縮短腹腔鏡外科醫生、護士學習的時間，降低并發癥的發生率，促進我國臨床RLP術的進程的發展。

以往的研究，解剖固定尸體標本和新鮮盆腔器官標本，觀察前列腺外側血管CN和NVB的解剖結構，尿道外括約肌上的神經分布，前列腺結構解剖學上的特點，加深理解解剖性前列腺癌根治術的基本原則和方法，有利于早期學習LRP。研究LRP微創解剖學只能在內窺鏡下觀察分離、切除和顯露幾個術中階段和識別、描述結構的定位和毗鄰關系，確定手術入路的路標和指南，提供進行RLP術理論性的依據，才能指導RLP術的正確施行。因此，在腹腔鏡下觀察活體LRP手術使解剖學得研究更真實和具有臨床指導、學習和研究的價值[2]。

本次研究兩例腹腔鏡下的前列腺癌根治術，觀察活體狀態下經腹RLP和腹膜外RLP兩種手術入路，目的在于尋找兩種RLP手術的解剖學標志，以便制定RLP手術操作的指南。

由本次解剖學研究可知，LRP的正確實施，必須掌握豐富的開放RRP經驗和在腹腔鏡下解剖的知識，形成LRP鏡下的標志性的解剖學結構，可以縮短手術時間，減少術中、術后并發癥的產生，對根治前列腺癌具有重要意義。LRP中的解剖學標志包括精囊、筋膜膜弓、Denonvillier筋膜和陰莖背深靜脈復合體。

3.1 精囊 精囊是避免盆從損傷的解剖學標志，是LRP一個重要的解剖學標志。精囊的頂部靠近盆叢的中點，兩者之間存在一內在的間隙。精囊和輸精管后面有Dneonvliiei前層覆蓋，前面有膀膚筋膜前層覆蓋。精囊側面靠近血管常，精囊后表面無血管，精囊前表面存在一條動脈在迪氏筋膜淺層間走行，極易找到精囊和迪氏筋膜后層間的外科平面。解剖時銳性分離精囊表面，避免解剖到外層，不需要進行電凝處理，不要過多游離精囊尖部，銳性切開覆蓋精囊的筋膜，保留包裹神經的筋膜應。精囊的后面和側面有大部分盆叢和主要分支，因此，術中應把精囊作為一個解剖標志，以免損傷盆叢，保護性功能和控尿功能。

3.2 筋膜膜弓 筋膜膜弓是切開盆內筋膜的標志，標志著膀膚和盆壁之間的溝底。筋膜鍵弓是在鏡下呈白色曲線狀筋膜增厚部，盆內筋膜返折處，從恥骨前列腺韌帶延伸至坐骨。切開盆內筋膜一般沿著筋膜鍵弓的走行，一直滑到膀膚頸側筋膜和恥骨前列腺韌帶，直至顯露前列腺的側面。筋膜鍵弓的內側面一般是切開盆內筋膜標志線的載體。

3.3 Denonvillier筋膜 筋膜是游離前列腺后面、避免NVB損傷和減少陽性手術邊緣的標志。在矢狀面上看，Denonvillier筋膜呈“V”形。Denonvillie筋膜的前層在鏡下呈明亮的白色外觀，富含彈性纖維，覆蓋精囊后面和前列腺后面，在輸精管的精囊部和射精管結合處與前列腺真包膜相融合，后層和直腸系膜相連，覆蓋直腸系膜表面，后葉含有較多脂肪。NVB在前列腺的后外側走行，游離Dneonvillier筋膜前后層間的外斜平面，先后游離前列腺后正中表面和前列腺尖，然后從正中間向兩側分離，不可過度分離，以免損傷NVB。

3.4 陰莖背深靜脈復合體 陰莖背深靜脈復合體是前列腺尖部解剖、膜部尿道的標志。陰莖背深靜脈復合體包括前膜部尿道、列腺尖部、尿道外括約肌、海綿體神經和恥骨前列腺韌帶，離斷尿道、保護控尿神經、游離前列腺尖部、保留海綿體神經的標志都是陰莖背深靜脈復合體附著前列腺膀膚處。否則，很有可能損傷尿道、控尿神經、前列腺尖部、海綿體神經等結構，導致術后小便失禁、ED和陰莖觸覺喪失。而背側靜脈叢是RRP的主要出血源，Waihs能及早控制Snaotrinis靜脈叢的出血量，使出血少，保證前列腺尖部精確解剖的基礎。所以，處理陰莖背深靜脈復合體技術直接影響LRP手術質量。

4 結 論

通過結合醫學界先前的經驗和研究成果分析2例LRP手術的全過程，研究兩種LRP手術的解剖學標志，進而研究腹腔鏡前列腺癌根治術應用的差異。研究可知，精囊是避免盆叢損傷的解剖學標志，筋膜鍵弓是切開盆內筋膜的標志，Dneonvillier筋膜是游離前列腺后面和避免NvB損傷的標志，陰莖背深靜脈復合體是前列腺尖部解剖、膜部尿道的重要解剖學標志。

參考文獻

[1] 徐可.丁強.夏國偉.孫傳玉.腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術[J].上海醫學，2010，3（7）：99-100.

[2] 張煒.呂強.顧民.經腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術[J].中華泌尿外科雜志，2010，27（3）：48-49.