爪形肋骨接骨板多發性肋骨骨折內固定

江曙光　洪松　張建

【摘要】 目的 探討爪形肋骨接骨板內固定治療多發性肋骨骨折的作用及臨床應用效果。方法 對75例多發肋骨骨折采用爪形肋骨接骨板內固定治療。結果 所有患者均獲1-12個月的隨訪，拍x線復查骨折線模糊或消失，無骨折不愈合，術后胸廓穩定性增加。結論 應用爪形肋骨接骨板治療多發肋骨骨折操作簡便，固定可靠，臨床效果滿意。

【關鍵詞】 胸部外傷；肋骨骨折；內固定；爪形肋骨接骨板

胸部創傷約占總創傷的10%-15%，肋骨骨折是胸部創傷最常見的形式[1]，傳統治療多發肋骨骨折及連枷多采取局部加壓包扎，肋骨牽引等，固定效果差。臨床已逐漸采用內固定術治療多發性肋骨骨折。2010年01月至2012年12月，我院采用爪形肋骨接骨板行肋骨內固定術治療多發性肋骨骨折75例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組75例，其中男性50例，女性25例；年齡17-75歲，平均46歲。致傷原因：交通事故傷52例，擠壓傷13例，高處墜落傷8例，鈍擊傷2例。閉合傷68例，開放性損傷7例。患者主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難等。肋骨骨折4-10根，中位數6根；骨折范圍2-11肋。連枷胸15例。合并外傷性血胸18例，外傷性氣胸19例，外傷性血氣胸26例；胸內臟器損傷23例，其中膈肌破裂2例，心包破裂2例，肺挫傷19例；胸部以外合并外傷20例其中鎖骨骨折6例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例。

1.2 術前處理 患者入院后立即給與吸氧、心電監護，并行止血、預防感染等對癥支持處理。合并血胸、氣胸或血氣胸患者行胸腔閉式引流，肋骨帶臨時包扎固定。鎖骨骨折患者給與鎖骨帶固定，四肢骨折患者給予石膏托或夾板固定；腦挫傷患者給予甘露醇、利尿劑及神經營養藥物保守治療，待病情較穩定后行肋骨內固定術。

1.3 手術方法 患者采用靜脈復合全麻，健側臥位。對13例胸內臟器損傷行剖胸探查術者給與雙腔氣管插管，其余給與單腔氣管插管。根據肋骨骨折發生部位選擇切口位置，縱切口、前外側切口或后外側切口。盡可能保留背闊肌完整，將切口牽開，充分游離胸壁各組肌群，確定目標肋骨，沿肌纖維方向鈍性分離，顯露骨折斷端，清除血塊及無生機組織，剝離骨折兩端1-2cm骨膜。手術僅對錯位明顯和穩定性差的肋骨行內固定。術畢行剖胸探查者常規放置胸腔閉式引流管，未行剖胸探查者常規放置胸腔閉式引流管，縫合破裂胸膜及胸壁各層。肋骨骨折復位內固定后可同時進行鎖骨、四肢骨折內固定。術后鼓勵患者咯痰及做深呼吸運動，3-5d觀察引流管引流液情況，結合胸部x線片拔除引流管。

2 結 果

全組病例均獲隨訪，訪問時間1個月-12個月，平均6個月。術后胸廓塌陷得到明顯糾正，胸廓穩定性增加，反常呼吸糾正。切口1期愈合，全組無一例死亡。術后3個月-12個月取爪形接骨板1例（有排異反應）。在2-3個月拍片復查骨折線模糊或消失，無后遺癥。

3 討 論

爪形肋骨接骨板治療多發性肋骨骨折適用于以下患者：①有剖胸探查指證在剖胸探查術中附帶作肋骨內固定者。附帶作肋骨內固定增加的手術創傷小，使肋骨對位對線良好，愈合時間短，胸廓有較強的支撐，可早期下床活動，便于咯痰，減少肺部并發癥。本組有23例剖胸探查，同時行肋骨內固定，均獲良好效果。②骨折斷端移位明顯或刺破肺等臟器可能性極大者。③連枷胸，胸壁浮動，發生反常呼吸者。連枷胸患者的死亡率明顯上升。對連枷胸的治療長期以來一直存在爭議。與單純機械通氣治療相比，早期手術治療能明顯減少機械輔助通氣的時間及降低其使用率、患者整體病死率低。且在疼痛控制方面有明顯的優勢。受傷后手術治療連枷胸可減少總的住院時間，改善通氣儲備功能，明顯減少康復后呼吸功能受損和胸廓畸形。本組有連枷胸12例經肋骨內固定治療，均痊愈出院。④劇烈胸痛強烈要求手術者。肋骨骨折常有骨折端壓迫肋間神經引起的劇烈疼痛。本組有6例患者強烈要求手術，經肋骨內固定治療后疼痛明顯減輕。⑤既往有肺部疾病的老年患者。該類患者原來肺功能即較差，再加上肋骨骨折劇烈的疼痛，畸形愈合術后肺儲備功能不足，應積極行內固定治療。

手術重要盡量減少創傷。嚴格掌握剖胸探查指證，以避免不必要的剖胸探查帶來的創傷。有剖胸探查指證但估計胸腔內臟器損傷不嚴重，最好先做胸腔鏡探查術，盡量在胸腔鏡下處理，以減少胸壁的創傷。本組有10例患者行胸腔鏡探查術，其中有9例胸腔鏡下完成手術，只有1例右上肺毀損，改作剖胸右上肺葉切除術。有條件者術前盡量通過胸部CT三維重建定位，術中可準確暴露骨折斷端，縮短手術時間，避免因過度牽拉導致肌肉，肋間神經、血管的損傷，有利于患者早期康復及對胸廓外觀要求。術中避免損傷胸壁肌肉，保持背括約肌完整，保持肌肉彈性，對術后肌肉功能恢復，維持有效的呼吸功能有幫助。小切口切開皮膚及胸壁軟組織后，將切口牽開，沿著骨折端方向分離，如果骨折端相距較遠，可以另作一小切口，不必太延長切口。術中不必固定所有骨折肋骨，研究表明見第4-8肋骨行內固定已足夠。如固定過多，反而增加不必要的手術創傷，引起術后胸壁僵硬，活動受限。嚴重的胸壁塌陷及胸壁軟化者多有肋骨多處骨折，但以兩處居多，此時可取離弧線切口最近骨折端固定，另一處骨折端可不做處理。術中應避免損傷胸膜，對于細小的胸膜裂口可用細絲線修補縫合，因為手術操作時間段，不會影響患者呼吸；如果術后胸部x線片證實腔內積氣，給予穿刺抽氣可解決問題，一般不需要安放胸管；若術前已安放胸管，可不予縫合胸膜。

參考文獻

[1] 楊春明.外科學原理與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2003，6：71.

[2] 孫玉鶚.胸外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2004，58：519.