椎體成形術治療骨質疏松性壓縮性骨折的臨床療效

張森等

【摘要】 目的 觀察椎體成形術治療骨質疏松性壓縮性骨折的臨床療效。方法 比較30例胸腰椎壓縮性骨折術前1天及術后第3天疼痛視覺模擬評分，傷椎前后緣高度恢復情況，及并發癥情況。結果 術后VAS評分較術前明顯降低，術前術后比較有顯著性差異，傷后椎體前緣高度與俯臥后穿刺前傷椎前緣高度相比有統計學差異（P<0.01），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度與穿刺術后傷椎前緣高度無統計學意義（P>0.05）。結論 經皮椎體成形術治療骨質疏松性壓縮性骨折是一種臨床療效確切，并發癥少，安全有效的脊柱外科微創技術。

【關鍵詞】 骨質疏松；壓縮骨折；經皮椎體成形術；臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.117 文章編號：1004-7484（2013）-06-2966-02

椎體壓縮性骨折以老年人多見，尤其是絕經后婦女多見，其中又以胸腰段椎體壓縮性骨折為多，椎體骨折后保守治療則需要長期臥床2月余，常形成椎體后凸畸形，加之老年患者一般基礎病較多，長期臥床引起的并發癥多數無法避免，甚至有生命危險，經皮椎體成形術則憑著創傷小、效果好的優點常被臨床醫師所推崇，我科室應用經皮椎體成形術治療高齡胸腰椎骨質疏松壓縮性骨折30例，取得較好療效，現報告如下。

1 一般資料

本組共30例患者，傷椎34個，其中男10例，女20例；年齡55-80歲，平均68歲。均有外傷病史。其中T11（6例）、T12（8例）、L1（6例）、L2（7例）、L3（2例）、L4（1例）。均為新鮮壓縮性骨折（傷后2周內）。椎體壓縮程度為30%-60%。30例患者均有明顯的腰背疼痛，無脊髓、神經損傷癥狀。

2 所用材料

常州百隆微創醫療器械科技有限公司：椎骨穿孔器套件—套（導引針、手鉆、椎骨穿孔器、骨水泥填充器）；骨水泥。

3 評價方法

采用視覺模擬評分法（VAS）進行術前、術后疼痛強度的評價，通過SPSS12.0對測量的受傷后傷椎前緣高度、麻醉俯臥后穿刺前、穿刺后椎體前緣高度恢復情況進行統計分析。

4 手術方法

先予患者俯臥位，C臂下透視確定傷椎位置，測量傷椎前緣椎體高度，予傷椎椎體棘突旁開2cm局部麻醉同時配合靜脈復合麻醉，麻醉成功后予沿傷椎椎體棘突旁開2cm處與人體矢狀面成15°-20°角雙側穿持針套管進針，C臂下確定椎弓根位置后，繼續進針達椎體后壁，穿破椎體后壁拔出針心，鉆頭插入套管，C臂下見進入椎體達三分之二后，拔除鉆頭，調試骨水泥，待骨水泥到拉絲期時推注入骨水泥，C臂透視下觀察水泥位置數量合適后予拔除套管。術畢，術中出血約5-10ml，術后測量傷椎前緣高度恢復情況。術后3天內復查DR片，術后1周內下地活動。

5 數據分析

本組30例患者術后腰背部疼痛明顯緩解或消失，術后第三天采用疼痛視覺模擬法測量，由術前的（8±0.9）降至術后（1.5±0.7），30例患者均在術后一周內下地活動，術后均獲隨訪，隨訪時間12-24個月，平均（14.5）個月，均無神經損傷、無原椎體再發塌陷、無骨水泥滲漏、無腰背部頑固性反復疼痛等嚴重并發癥。30例患者34個椎體傷后椎體前緣高度為（19.3±2.8mm），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度為（25.9±2.6mm），術后傷椎前緣高度為（26.2±2.6mm）。術前術后VAS評分<0.01，有顯著性差異，34個椎體傷后椎體前緣與俯臥后穿刺前傷椎前緣高度相比有統計學差異（P<0.01），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度與術后椎體前緣相比無統計學意義（P>0.05）。

6 結果討論

經皮椎體成形術即在局麻下經皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥，以達到增強椎體強度和穩定性、防止塌陷、緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度的一種脊椎外科微創技術。在我國隨著經濟的逐漸發展，人口老齡化越發明顯，因此骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患者亦越來越多。有文獻資料報道[1]，每年約有400萬患者因骨質疏松而并發脊柱椎體壓縮骨折，其中170萬以上的病人伴有藥物難治性腰背部疼痛；約70萬人因骨質疏松性脊椎骨折引起的疼痛、后凸畸形及相關并發癥需要住院治療，而保守治療中只是應用一些抗骨質疏松藥物及止痛藥物，且需要長期絕對臥床，相比較之下，經皮椎體成形術則大大提高了患者生活質量及減輕了患者痛苦。

對于骨質疏松性壓縮性脊椎骨折的病人行前路鋼板及后路椎弓根螺釘等內固定材料不牢靠，即使作相關內固定，所要求的固定節段則相對較長，至少要固定傷椎上下2個椎體水平，如為2節以上不相鄰椎體骨折，則固定節段需要更長，花費高，創傷大，很難讓患者接受。如對于骨質疏松性脊椎骨折的患者行后凸畸形脊椎后截骨矯形術，則創傷太大，因此一般不做考慮。經皮椎體成形術運用予骨質疏松性壓縮性骨折的患者具有明顯的優勢，首先該類患者的椎體后壁要保持完整，且手術者操作得當，則一般不容易出現椎體滲漏現象，該類患者椎體內骨小梁的間隙因骨質疏松而較大，注入方便，椎體內充盈好，單純因骨質疏松而引起的椎體骨折通常情況下骨折的椎體后凸程度較輕，椎體前緣壓縮較明顯，很少涉及椎弓根及椎板棘突等后結構。

但在臨床中仍有很多患者及其家屬懼怕可怕的并發癥而拒絕手術治療，據統計骨質疏松椎體成形術的并發癥約為1%-2%，多為后壁破裂的患者，且多為短暫的，大多非神經并發癥。許多惡性腫瘤患者，因腫瘤破壞了椎體外殼尤其是后壁，出現的并發癥較高，一般約3%-6%，但是大多數神經并發癥可用糖皮質激素、消炎止痛等藥物緩解，約2%-3%的并發癥患者需要再次行手術減壓。本研究30例胸腰椎壓縮性骨折病人在行經皮椎體成形術后VAS評分明顯降低，術后患者生活質量明顯改善，且隨訪12-24個月無疼痛反復、椎體塌陷的現象，且未出現嚴重并發癥，雖然臨床中嚴重并發癥的報道并不多見，但絕不可輕視，可能出現的并發癥主要有因骨水泥泄露而引起的脊髓、神經根損傷（包括熱燒傷、壓迫等）、椎體前方的結構壓迫，另外還有如靜脈栓塞、脂肪栓塞等情況，骨水泥還會引發低血壓、水泥中毒、熱燒傷等并發癥，且在國外對于單獨骨質疏松性椎體壓縮性骨折行經皮椎體成形術后出現嚴重并發癥的病例尚不多見，但對于脊柱腫瘤的病人行椎體成形術后出現并發癥的報道較多，Alain[2]等對33例因惡性腫瘤致椎體骨折的患者行椎體成形術顯示并無嚴重并發癥，但有多例患者出現椎管內泄露現象，并未出現神經系統的癥狀。國內文獻資料報道亦是如此。對于單獨骨質疏松性椎體壓縮性骨折行經皮椎體成形術后出現嚴重并發癥的病例很少報道，且多為惡性腫瘤致椎體骨折的患者。

經皮椎體成形術的成功實施及取得較好臨床療效需要注意一些關鍵問題：術者熟練的操作技術是本手術成功的關鍵；為防止骨水泥滲漏，在穿刺針進入椎體時，針頭必須位于責任椎體的前中部，但也有部分學者認為，在穿刺針進入椎體時，針頭應位于椎體的前、中1/3交界處[3]；術前需要掌握嚴格手術適應癥：責任椎體無雙側椎弓根斷裂，椎體后壁結構無破壞的患者，最好行雙側椎弓根穿刺[4]，這樣能夠保證骨水泥在椎體內分布均勻，且注射時壓力不可過大，力度要適中，則可明顯減少骨水泥的泄露；另外骨水泥的黏稠度要適中，即推出注射器時骨水泥成條狀。有臨床資料表明[5-7]，在經皮椎體成形術的手術過程中，如果骨水泥比較粘稠，且骨水泥的注射量不夠充足的情況下，骨水泥不能在責任椎體內的骨松質均勻彌散，則椎體的鎮痛效果及增加椎體強度的效果均不理想，椎體成形術后則會出現腰背部疼痛不能很好緩解，甚至出現責任椎體的高度丟失及脊柱后凸畸形的現象，故術中骨水泥的稀稠程度需恰到好處。骨水泥過于干燥則無法注入骨折的椎體內，過于稀釋則可因骨折的松質骨內的出血而被擊散，且稀釋后其極細粉粒則可通過骨折端的靜脈回流引發如肺栓塞等相關的并發癥。

本組30例患者術前術后VAS評分有統計學差異（P<0.05），34個椎體傷后椎體前緣與俯臥后穿刺前傷椎前緣高度相比有統計學差異（P<0.01），俯臥后穿刺前傷椎前緣高度與術后椎體前緣相比無統計學意義（P>0.05）。說明單純經皮椎體成形術本身并不能增加骨折椎體的高度和改善因此而引發的脊椎后凸畸形，但是可以明顯增強骨折椎體的耐壓強度，穩定骨折椎體后造成的椎體間的微動，從而減輕了疼痛，至于骨水泥減輕骨折疼痛的相關機制目前仍不明確，有學者認為骨水泥具有放熱和毒性作用，可能是損害骨折椎體骨內的神經末梢從而減輕了疼痛。而單純的磷酸鈣行椎體成形術后也能達到同樣的止痛效果，可見因放熱及毒性作用而引起的神經末梢的損害作用并不是減輕疼痛的主要原因。亦因此說明經皮椎體成形術后傷椎前緣高度的增加并不是椎體成形術操作本身抬高椎體高度，而是手術前在病人俯臥位時因體位的過伸而骨折椎體的部分復位，此時在骨折的椎體內均勻加入粘度適中的骨水泥，使之固化，從而使骨折的椎體固定在部分復位后的位置上，同時也增加了骨折椎體的耐壓強度，同時也改變了因脊柱骨折而引起的后凸畸形，從而一定程度上恢復了脊柱的生理力線[8]，達到治療目的。總之，經過臨床實踐證明，嚴格掌握手術適應癥，配合熟練的操作技術，經皮椎體成形術治療單純性骨質疏松致椎體壓縮性骨折患者能明顯改善患者臨床癥狀，減輕患者腰背部疼痛，減少長期臥床引起的并發癥，是一種臨床療效確切，并發癥少，安全有效的脊柱外科微創技術。

參考文獻

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